Physiopathologie de l’infection à VIH

Epidémiologie des AES :

Depuis le premier cas documenté de séroconversion après exposition professionnelle au VIH en 1984 [14] de nombreux pays industrialisés ont mis en place des systèmes nationaux et régionaux de surveillance des infections professionnelles par le VIH. L’incidence réelle de l’infection professionnelle par le VIH n’est pas connue et est vraisemblablement plus importante que le nombre de cas rapportés, y compris dans les pays industrialisés d’où l’originaires des publications. L’incidence mondiale est sans doute beaucoup plus élevée, étant donné le faible nombre d’infections professionnelles rapportées dans les régions de forte prévalence où les systèmes de surveillance sont moins développés. Les cas d’infections professionnelles par le VIH sont généralement classés en ″certains ″ ou ″possibles″. La définition d’un cas ″certain″ correspond à un cas pour lequel il existe une preuve de séroconversion (enregistrement d’un test anti-VIH négatif et d’un test ultérieur positif) associée entre temps à une exposition professionnelle précise à une source de VIH. La définition des cas ″possibles″ implique le plus souvent la découverte d’une séropositivité chez un personnel de santé qui après investigation, ne présentait pas d’autre risque qu’une exposition professionnelle. Le risque d’infection professionnelle par le VIH dépend de la prévalence de l’infection du virus dans la population et des conditions de travail.

Plus de 94% (267/286) de l’ensemble des cas (certains et possibles) d’infections professionnelles répertoriées dans ce rapport proviennent de pays où les systèmes de surveillance sont bien développés et où, pour la plupart, la prévalence du VIH est faible. Seuls les 5% (5/95) des cas certains ont été rapportés par des pays d’Afrique, alors que 7 des 8 cas possibles d’infections professionnelles par le VIH rapportés chez les personnels de santé au Royaume Uni ont travaillé dans des pays d’Afrique où la prévalence du VIH est forte [15]. Il y’a une absence marquée de données en provenance des pays du sous-continent indien et du Sud-est asiatique. Dans beaucoup de ces pays, la prévalence du VIH est forte mais les systèmes de surveillance et de déclaration des infections professionnelles sont insuffisamment développés, voire inexistants. Dans ces conditions, l’information publiée dans ce rapport ne peut donc être utilisée pour évaluer le risque professionnel.

Exposition sexuelle : Dans le cadre d’une exposition sexuelle, le risque de transmission du VIH est compris entre 0,04 % après un rapport oral (fellation réceptive) et 0,82 % après un rapport anal réceptif entre hommes (pénétration par un partenaire VIH+). Le risque de transmission lors d’un rapport vaginal est intermédiaire, de l’ordre de 0,1 %, les femmes ayant un risque d’être contaminées est plus élevé que les hommes. Certains facteurs augmentent le risque de transmission par un rapport sexuel, le plus important étant « l’infectiosité » évaluée par la charge virale des sécrétions génitales, qui est globalement corrélée à la charge virale plasmatique. Du fait de l’importance de la virémie, la primo-infection est une période à haut risque de transmission, augmenté d’un facteur 20 par rapport à un patient asymptomatique en phase chronique [19].Une infection et/ou une lésion génitale chez le partenaire infecté augmente la quantité de virus dans les secrétions génitales, et donc sa contagiosité, particulièrement chez l’homme. Parallèlement, les infections sexuellement transmissibles chez la personne exposée augmentent sa sensibilité au VIH par divers mécanismes (ulcères génitaux, inflammation locale, augmentation du pH des secrétions vaginales). Chez la femme, l’ectropion du col de l’utérus, les menstruations ou des saignements au cours des rapports sexuels, sont aussi des facteurs augmentant la sensibilité à l’infection VIH. A l’inverse, le fait que le partenaire infecté soit sous traitement antirétroviral diminue le risque de transmission, sans qu’il soit possible de déterminer de valeur seuil de la charge virale en dessous de laquelle le risque n’existe plus (le virus reste détectable dans le tractus génital chez 10 à 20 % des hommes ayant une charge virale plasmatique indétectable). La circoncision diminuerait des deux tiers la sensibilité de l’homme à l’infection. La transmission sexuelle du VHB est plus élevée que celle du VIH, mais il n’existe pas de données précises permettant d’estimer le taux de transmission. A l’inverse, le risque de transmission sexuelle du VHC est beaucoup moins important, comme en témoignent les études de prévalence d’infections par le VHC chez les partenaires stables des sujets infectés. Ce risque est néanmoins significatif en cas de relations sanglantes et traumatiques, comme cela a été montré récemment chez les homosexuels masculins en France et en Europe [21].

Conduites pratiques du personnel soignant après un accident d’exposition au sang

Concernant la gravité potentielle par rapport à la réaction immédiate de la victime sur les lieux de l’accident, 82% du personnel ayant eu un AES a pratiqué, en cas d’accident percutané, le lavage de la plaie à l’eau courante et au savon, puis a appliqué un antiseptique. Les antiseptiques les plus utilisés sont l’eau de javel ; Bétadine et l’alcool. Pour les accidents à type de projection de sang sur une muqueuse, en particulier celle de l’oeil, ils pratiquaient simplement le rinçage à l’eau. Dans la plupart des études consultées [36], nous constatons que le réflexe est presque acquis sur l’utilisation prioritaire d’un antiseptique après l’AES, et ceci malgré les taux élevés constatés. Concernant la déclaration, 8 accidentés seulement l’on fait sur les 17 victimes, soit 47%. Ce faible taux reflète une sous déclaration qui est due peut-être à une méconnaissance de la structure de déclaration, à l’ignorance de certains personnels qui pensent qu’aucune prise en charge adéquate n’est offerte après déclaration. Il peut s’agir aussi d’une réticence des accidentés à connaître leur statut sérologique et celui du patient source. Dans 82% des cas d’exposition au sang, le test de dépistage initial était revenu négatif avant le 8ème jour après exposition au sang et autres liquides biologiques contenant du sang. Au 3ème Au bout du 6mois, les 88% n’avaient pas fait le test de dépistage. Cela était dû au fait que leurs patients sources étaient révélés séronégatifs. ème Cela s’explique par le fait que le patient source était séropositif. Contrairement à notre étude, 10 cas de séroconversion après l’accident d’exposition au sang ont été documentés au cours duۥne étude réalisée en France [18]. Quant a la prophylaxie ARV elle a été proposée dans 4 cas, dont 3cas la sérologie du patient source étais inconnu et un seul cas de séropositif. Elle n’avait pas été acceptée, même dans le seul cas ou le patient source était clairement séropositif.