Physiopathologie de la vasculopathie

ETUDE PROPREMENT DITE

L’objectif de cette étude était d’étudier le profil des patients drépanocytaires présentant un accident vasculaire cérébral. Elle a été réalisée au CHU HJRA qui comporte l’UPFR Hématologie assurant le diagnostic biologique de la maladie et recevant les malades en suivi et l’USFR Réanimation Chirurgicale qui prend en charge les malades drépanocytaires nécessitant une hospitalisation.

METHODES

Cadre de l’étude

L’étude a été réalisée dans le centre hospitalier universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHUJRA) au sein duquel se trouve l’USFR Réanimation Chirurgicale et à l’UPFR Hématologie CHU HJRA. UPFR Hématologie du CHU HHJRA :
Cette unité assure le diagnostic biologique des patients drépanocytaires et la prise en charge du suivi des patients drépanocytaires d’Antananarivo et de certains patients venus d’autres régions.
Le suivi a pour but de prévenir les complications aigues, d’éviter les complications chroniques, de soutenir psychologiquement et moralement les patients et leurs familles.
Le service est composé de deux salles principales et de deux salles annexes pour l’exploration biologique et un local servant pour recevoir les patients en suivi.

USFR Réanimation Chirurgicale

Comme le service d’hématologie ne dispose actuellement pas de service d’hospitalisation, les malades ayant besoin d’hospitalisation pour des complications aigues ou chroniques telles que : les crises vaso-occlusives, les syndromes thoraciques aigus, les anémie aigues, la séquestration splénique, le priapisme, les accidents vasculaires cérébraux sont hospitalisés dans le service de réanimation chirurgicale.
Le service de réanimation chirurgicale est composé de 40 lits et une salle composée de 8lits est entièrement destinée pour les patients de l’hématologie.
Des médecins hématologistes travaillent à temps plein au niveau de ce service pour surveiller ces malades.

Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective et descriptive.

Période d’étude

La durée d’étude s’est étendue sur quatre ans (de janvier 2013 au décembre 2016).

Echantillonnage

Population d’étude

Elle a concerné tous les patients drépanocytaires suivis à l’UPFR Hématologie HJRA et/ou hospitalisés en Réanimation chirurgicale au CHU JRA.

Critère d’inclusion

Ont été inclus, tous les patients drépanocytaires vus en consultation pour suivi ou admis en réanimation, présentant des signes cliniques évocateurs d’un AVC et dont l’échographie doppler transcrânienne a montré une accélération de vitesse systolique moyenne>150cm/seconde.

Critère de non inclusion

N’ont pas été inclus
– les patients non drépanocytaires présentant des signes cliniques évocateurs d’AVC ou ayant un AVC avéré.
– les patients drépanocytaires qui ont présentés des signes cliniques évocateurs d’AVC mais qui n’ont pas effectués le Doppler transcrânien.

Variables étudiées

Les paramètres étudiés au cours de notre étude ont été :
– l’âge
– le genre
– le type de signes neurologiques présentés par les patients
– la vitesse systolique moyenne au cours DTC
– le type de l’atteinte laquelle a été objectivée par la réalisation d’un scanner cérébral.
– le traitement :
 l’hydroxyurée,
 l’échange transfusionnel
 la rééducation fonctionnelle.
– l’évolution à court terme et après trois mois.

Protocole suivi

Les patients drépanocytaires vus au cours des suivis périodiques ou au cours d’une consultation d’urgence pour une crise vaso-occlusive et faisant suspecté un AVC ont été directement hospitalisés dans le service de réanimation chirurgicale.
Les différents signes pouvant faire suspecter l’AVC sont : l’hémiplégie, la dysarthrie, les troubles de la marche, l’hémiparésie, les céphalées, les vertiges.
Une échographie doppler transcrânienne (DTC) a été réalisée à la constatation de ces signes cliniques et la vitesse systolique moyenne a été relevée pour l’ensemble des patients.
Le scanner cérébral a également été demandé en fonction de la disponibilité de l’examen.
Concernant les principes de la prise en charge, elles incluent : le repos, l’échange transfusionnel tout de suite à la constatation des signes avec une valeur cible d’Hb comprise entre 70 et 90g/l et l’administration de l’hydroxyurée à la dose de 10 à 15mg/Kg/jour.
Pour l’évolution, elle est évaluée individuellement par la récupération progressive des fonctions neurologiques avec retour à l’activité normale après trois mois de traitement bien conduit et par le taux de mortalité globale.

Recueil des données

Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux de chaque patient et transférées sur fichier EXCEL 2007.

Analyse des données

Les données recueillis ont été saisies et analysées sur le logiciel Microsoft Excel 2007 de Windows. Le traitement de texte a été réalisé sur le logiciel Microsoft Word 2007.
Les résultats sont exprimés en valeur moyenne et en pourcentage.

Limites de l’étude

– Le taux d’hémoglobine S (HbS) n’a pas pu être dosé.
– Une grande partie des patients (66,6%) n’ont pas pu effectuer le scanner cérébral.
– Aucun patient drépanocytaire n’a fait l’IRM ce qui a empêché l’étude des AVC dits « silencieux ».
– Etude monocentrique.

Ethique

L’étude a été faite dans le respect de la confidentialité de l’identité des patients. Tous les patients ont été informés des éventuelles complications et pris en charge au cas par cas suivant les atteintes retrouvées.

DISCUSSION

La drépanocytose est une maladie chronique dont la principale manifestation clinique est la crise vaso-occlusive. Cependant, un drépanocytaire est à hospitaliser en urgence pour différents motifs tels que les douleurs ne cédant pas à l’antalgique initial, une douleur abdominale aiguë ou une augmentation brutale du volume abdominal, un priapisme ne cédant pas au traitement habituel, une fièvre supérieure à 38,5°C, des vomissements, des signes d’anémie aiguë (apparition brutale d’une pâleur, d’une fatigue, d’une altération de l’état général) une hémiplégie ou tout autre signe neurologique. Tous ces signes témoignent d’un syndrome majeur de la drépanocytose [2]. Une étude à l’hôpital de Befelatanana dans le service de pédiatrie a montré que les motifs d’admission se répartissaient principalement en infections, en crises douloureuses, et en accidents vaso-occlusifs [36].
Face à ces cas d’urgence, l’hospitalisation des drépanocytaires est impérative. Malgré le grand nombre de malades hématologiques nécessitant une hospitalisation dont les drépanocytaires, le service d’hématologie clinique n’existe pas encore dans notre établissement ; ces malades sont hospitalisés dans le service de réanimation chirurgicale par convention entre les deux services. Il est tout de même à noter que certains drépanocytaires surtout les enfants sont hospitalisés au sein des services pédiatriques existants dans les autres hôpitaux.
Il serait nécessaire d’instaurer des services spécialisés pour la prise en charge des malades de l’hématologie, spécialement les drépanocytaires, dans la ville d’Antananarivo, étant la capitale de Madagascar, mais également dans les régions à forte endémicité.

La fréquence globale

Par sa fréquence et sa gravité, la drépanocytose constitue un des problèmes majeurs de santé publique dans le monde. [37]
L’AVC est une complication rare, mais grave de la drépanocytose pouvant être responsable de séquelles invalidantes par ses complications telles que l’AVC [9]. En effet, elle complique environ 4 à 13% des drépanocytaires de tout âge [38]. L’étude randomisée CSSD a trouvé une prévalence des accidents vasculaires de 7,1% chez les sujets drépanocytaires SS [9].
Une étude effectuée au service de pédiatrie à l’hôpital de Befelatanana a objectivé que parmi les causes d’hospitalisation d’un enfant drépanocytaire, les accidents vasoocclusives constituaient 7% des motifs et parmi ces 7%, 75% sont des accidents vasculaires cérébraux [36].
Dans notre étude, l’AVC a été retrouvé chez 24 patients parmi les 350 drépanocytaires suivis, ce qui nous fait une prévalence de 6,5%. Cette prévalence est inférieure à celle de la CSSD, le sous diagnostic et l’absence des investigations au cours du suivi peuvent expliquer cette sous-estimation des AVC chez les drépanocytaires dans notre pays.
En effet, le diagnostic est souvent posé au cours des complications graves ou de découverte souvent fortuite au cours d’une consultation ou une hospitalisation pour un autre motif.
Il se peut dans ce cas que nous soyons face à un AVC drépanocytaire, mais faute de dépistage, le patient sera considéré comme un patient non drépanocytaire.
Pour les cas des patients déjà diagnostiqués drépanocytaires, il est constaté une réticence des familles et des patients à venir à l’hôpital en cas d’AVC à cause du coût élevé des soins hospitaliers, ces derniers préférant se tourner vers les traitements traditionnels, lesquels sont actuellement en propagation à Madagascar, à savoir les massages et les traitements par plantes médicinales.
Les résultats des études faites dans les autres pays d’Afrique comme le Nigeria avec une prévalence de 4,3% [39] ou l’Ouganda avec une prévalence de 6,8% [40] se rapprochent du nôtre probablement à cause des conditions similaires dans les pays en voie de développement. En effet, ils attribuent la baisse de la prévalence par le fait que la plupart des cas de drépanocytose n’était pas présent à l’hôpital, mais plutôt dans les maisons spirituelles, parce que certains parents croient que les symptômes associés à la drépanocytose sont dus à des réincarnations malveillantes [39]et il a été également rapporté qu’en Afrique centrale, la fréquence des AVC est relativement faible, ce qui pourrait être liée à une sous-estimation des formes infracliniques ou frustes qui passeraient inaperçues par manque de moyens d’investigations appropriées [37].
Il y a également le manque d’information et d’éducation de la population et des médecins de brousse sur la drépanocytose et ses complications ainsi que la rareté des services spécialisés en hématologie ce qui fait diminuer encore plus cette prévalence.
Il est fortement conseillé d’augmenter les séances d’information et d’éducation de la population sur la drépanocytose, outre la journée mondiale de la drépanocytose, dans la capitale, mais également dans toutes les régions de Madagascar. Il est également souhaitable de promouvoir la consultation prénuptiale à Madagascar, en particulier dans la région à forte endémicité, ainsi que le dépistage de la drépanocytose chez les nouveau-nés. En ce qui concerne les sujets déjà connus drépanocytaires, il est important de souligner et de rappeler au malade et à sa famille la physiopathologie ainsi que toutes les complications possibles de la maladie à chaque consultation, en leur questionnant éventuellement s’ils ont bien compris, sans se contenter d’expliquer uniquement, afin qu’ils soient plus convaincus et afin d’augmenter leur entrain d’aller à l’hôpital devant des signes de complications.
En plus la population de notre étude n’a concerné que les drépanocytaires de la capitale ce qui va faire baisser de façon significative l’incidence. En effet, il faut souligner qu’à Madagascar, il a été démontré par Fourquet et al que l’hémoglobine S est surtout présente dans la région du Sud-Est [41]. Une étude effectuée en 2013 au sein du LCDMF (association de lutte contre la drépanocytose Madagascar France), il a été retrouvé que parmi les 45 enfants drépanocytaires, 37,8% étaient originaire du SudEst [42].
Dans notre étude, les sujets drépanocytaires atteints d’AVC sont tous des enfants homozygotes comme ceux qu’on a retrouvé dans l’étude de la CSSD où ils ont constaté une prédominance d’atteinte des sujets SS avec une absence d’atteinte des sujets AS[8].
Les drépanocytaires SS font plus d’AVC que les AS et le risque de survenue de l’AVC chez l’enfant drépanocytaire est 300fois supérieur à celui des enfants non drépanocytaire du même âge [5, 8, 32]. D’après Kossorotof et al, les enfants présentant une double hétérozygotie drépanothalassémique ont le même risque de survenue d’un AVC que les patients drépanocytaires homozygotes et que l’atteinte vasculaire cérébrale chez ces enfants est fréquente et grave [5]. Cependant, concernant les hétérozygotes AS, leur nombre est faible et ne diffère pas de celui chez la population générale [38].
Une étude se concentrant dans la région du Sud-Est de Madagascar ainsi qu’une étude se focalisant sur l’AVC chez l’adulte drépanocytaire sont aussi souhaitables afin d’avoir un aperçu plus précis de la réalité épidémiologique de la drépanocytose à Madagascar.

Table des matières

Introduction
Première Partie: RAPPELS
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Historique
4. Génétique de la drépanocytose
5. Physiopathologie
5.1. Physiopathologie de la drépanocytose
5.2. Physiopathologie de la vasculopathie
6. Facteurs favorisants et prédisposants
7. Manifestations cliniques
8. Examens paracliniques
8.1. Imagerie
8.2. Biologie
9. Evolution
10. Formes cliniques
10.1. Selon la symptomatologie
10.2. Selon la localisation
10.3. Selon l’âge et le type de l’accident
10.4. Selon le type de la drépanocytose
11. Diagnostic différentiel
12. Diagnostic de gravité
13. Traitements
13.1. Traitements curatifs
13.2. Traitements préventifs
Deuxième Partie: METHODES ET RESULTATS
I.Méthodes
I.1.Cadre de l’étude
I.2. Type de l’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Echantillonnage
I.5. Les variables étudiés
I.6. Protocole suivi
I.7. Recueil des données
I.8. Analyse des données
I.9. Limites de l’étude
I.10. Ethique
II. Résultats
II.1. Caractéristiques générales
II.2. Fréquence globale
II.3. Age des patients
II.4. Genre des patients
II.5. Caractéristiques des manifestations cliniques
II.6. Caractéristiques des imageries médicales
II.7. Prise en charge
II.8. Evolution
Troisième Partie: DISCUSSION
1. La fréquence globale
2. L’âge
3. Le genre
4. Les signes cliniques neurologiques
5. Le doppler transcrânien
6. Le scanner cérébral
7. Le traitement
7.1. La transfusion sanguine
7.2. L’hydroxyurée
7.3. La rééducation fonctionnelle
8. L’évolution
Conclusion
Références bibliographiques