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Physiopathologie de la dénutrition chez les hémodialysés chroniques
Deux types de dénutrition relevant de différents mécanismes ont été identifiés
– Premier mécanisme : est en rapport avec la réduction des apports calorico- protidiques qui s’aggrave avec la progression de l’insuffisance rénale [21].
Elle est liée à l’accumulation de déchets azotés et de toxines plus ou moins identifiés [22]. L’importance de ces facteurs est illustrée par l’influence bénéfique du traitement sur l’appétit des patients nouvellement dialysés et par la réapparition de l’anorexie lorsque les doses de dialyse sont insuffisantes.
Chez le patient âgé, viennent se rajouter d’autres facteurs. Certains médicaux : altérations du goût et de l’odorat, problèmes gingivo-dentaire, réduction de la mobilité digestive provoquant une sensation précoce de satiété, consommation médicamenteuse souvent excessive. D’autres facteurs psychologiques ou socio-économiques contribuent à majorer l’anorexie de ces patients. Les anomalies du métabolisme intermédiaire des principaux nutriments aggravent la dénutrition. Il s’agit essentiellement de l’insulino-résistance, de la baisse de l’activité des principales lipases et de la diminution de la réponse protidique aux stimulations anabolisantes. On notera avec un intérêt que des perturbations identiques sont observées au cours du vieillissement qui ne pourra que potentialiser les effets de l’IRC [23].
Ce premier mécanisme est appelé dénutrition exogène, s’accompagne d’une réduction modérée de la concentration des protéines nutritionnelles, d’une réduction du catabolisme protéique et d’une dépense énergique normale.
– Deuxième mécanisme : ou dénutrition endogène est en rapport avec les phénomènes d’hypercatabolisme, les uns liés à l’IRC et les autres à la dialyse. Parmi les premiers, on retiendra l’hyperparathyroïdie qui augmente le relargage d’acides aminés à partir des muscles squelettiques et l’acidose qui a, à la fois une action catabolisante sur les protéines musculaires par stimulation d’une voies ATP-dépendante mettant en jeu le système ubiquitine-protéasome et une action inhibitrice sur la synthèse de l’albumine [24,25].
Toutefois la consommation de protéines animales générant un résidu acide, chez les patients hémodialysés correctement nourris, on peut mettre en évidence une relation inverse entre apports protéiques et bicarbonatémie [26].
La dialyse a également une action catabolisante, en rapport avec les propriétés des membranes, mais aussi avec la fuite d’acides aminés et de glucose dans le dialysat, avec la réduction perdialytique des synthèses
protéiques et avec l’augmentation de la dépense énergétique.
La tolérance, en particulier hémodynamique aux séances de dialyse, influence la qualité de vie ainsi que l’appétit, et par là même l’état nutritionnel des patients. L’instabilité tensionnelle perdialytique est plus particulièrement observée chez les sujets âgés du fait d’une baisse de la sensibilité des barorécepteurs aortiques et carotidiens [27].
Mais le principal facteur d’hypercatabolisme commun à l’IRC et au traitement dialytique est représenté par l’inflammation. L’augmentation de la production des cytokines pro-inflammatoires s’accompagne d’un accroissement de la synthèse hépatique des protéines inflammatoires aux dépens des protéines nutritionnelles. Ce deuxième type de dénutrition, associée à l’augmentation des marqueurs de la phase aiguë de l’inflammation (CRP, SAA, fibrinogène, ferritine, céruloplasmine), une baisse très prononcée des protéines nutritionnelles, une augmentation du catabolisme protéique, de la dépense énergétique et du stress oxydatif. L’appétit est également réduit du fait de l’action des cytokines pro- inflammatoires sur les centres de l’appétit et sur la production de leptine par les adipocytes [28].
De nombreuses études ont confirmées la relation négative entre état nutritionnel et inflammation et la fréquence de l’inflammation chez les patients hémodialysés, une CRP élevée étant retrouvée chez plus de la moitié d’entre eux [29,30].
Un pourcentage à peu près identique est observé, au stade prédialytique et chez les patients en dialyse péritonéale, laissant à penser que l’hémodialyse ne joue pas un rôle exclusif dans la survenue du syndrome inflammatoire, au cours de l’IRC. Le défaut d’ élimination des cytokines, l’accumulation des produits avancés de glycation, l’insuffisance cardiaque, les infections plus ou moins latentes et surtout l’athérome cardiovasculaire, ce dernier à la fois cause et conséquence de l’inflammation, sont autant de facteurs favorisant l’existence d’un syndrome inflammatoire. Les taux élevés de CRP sont particulièrement retrouvés chez les sujets âgés qui sont plus athéromateux, développent plus volontiers des infections latentes associées à des carences en vitamines et en micronutriments [31].
Outre ses conséquences sur l’état nutritionnel, l’inflammation favorise l’apparition et l’évolution des lésions vasculaires par des mécanismes complexes faisant intervenir les molécules d’adhésion [32].
Par ailleurs, l’inflammation, en modifiant la structure et la fonction des lipoprotéines et en augmentant les taux de Lpa et du fibrogéne, a des effets à la fois athérogènes et thrombogénes [33].
Enfin, le stress oxydatif qui est majoré au cours de l’IRC contribue à l’aggravation des lésions vasculaires. L’association de l’inflammation aux facteurs de risque traditionnels de l’athérosclérose, diabète, dyslipidémie, hypertension, tabac, sédentarité, contribue à la sévérité de l’atteinte cardiovasculaire dont le taux de mortalité est, au cours de l’IRC, dix à vingt fois supérieur à celui observé dans la population générale.
L’inflammation joue donc un rôle important dans la survenue des troubles nutritionnels et dans celle de l’athérogénèse chez l’IRC, justifiant l’autonomisation d’un syndrome associant dénutrition, inflammation et athérosclérose : le « MIA syndrome » ( Malnutrition Inflammation Athérosclérose ) permet de mieux comprendre la valeur pronostique des marqueurs inflammatoires: pathologies cardiovasculaires et mortalité élevée. Elle explique le paradoxe apparent d’une prévalence élevée de la dénutrition chez les patients hémodialysés, associée à une mortalité essentiellement cardiovasculaire et non par cachexie [34] (voir figure 1).
Figure 1 : Mécanismes physiopathologiques de la dénutrition chez l’hémodialysé chronique [73]. FIGURE 1: un modèle conceptuel pour l’étiologie du PEW dans l’IRC et les implications cliniques directes. Le PEW est le résultat de multiples mécanismes inhérents à l’IRC, y compris la dénutrition, l’inflammation systémique, les comorbidités, les dérèglements hormonaux, la procédure de dialyse et d’autres conséquences de la toxicité urémique. Le PEW peut provoquer une infection, une maladie cardio-vasculaire, une fragilité et une dépression, mais ces complications peuvent également augmenter l’étendue du PEW [73].
DIAGNOSTIC DE LA DÉNUTRITION
Le diagnostic de la dénutrition intègre des paramètres cliniques, anthropométriques, biologiques, électriques et radiologiques. D’autres éléments diagnostiques sont également utilisés à savoir la composition corporelle, ainsi que l’estimation des apports nutritionnels. Plusieurs paramètres doivent être associés pour le diagnostic de DPE .
Evaluation des apports alimentaires
L’expertise d’un diététicien qualifié est essentielle pour le calcul des ingesta, les patients ayant une tendance à surestimer leur quantité de nutriments [35]. Il est actuellement recommandé de réaliser le calcul des ingesta absorbés par le patient pendant 3 jours, qui incluent un jour de dialyse, un jour de non dialyse et un jour de fin de semaine. Les patients seront avertis de noter pendant ces 3 jours l’ensemble des aliments et des boissons absorbés pendant et entre les repas, ainsi que les méthodes de préparations des repas sans oublier de noter les aliments pris en dehors du domicile.
Parallèlement, les variations rapides de la prise de poids interdialytique sont importantes à considérer et constituent des indicateurs précoces du comportement alimentaire [36].
Examen clinique
Il existe de nombreux marqueurs cliniques de dénutrition qu’il faut rapporter au morphotype du patient et à ses antécédents; par exemple la recherche d’oedèmes des membres inférieurs.
Données anthropométriques
Les mesures anthropométriques constituent une approche semi quantitative des compartiments corporels, notamment musculaire et graisseux. Chez les patients hémodialysés, les mesures doivent être réalisées immédiatement après la séance de dialyse.
IMC
L’index de masse corporelle ( poids : kg/taille2 ou index de Quetelet ) est largement utilisé comme indicateur pronostique de nombreuses pathologies.
Un IMC < 20 kg/m2 est constamment associé à une majoration de risque de mortalité [37]. Le pronostic cardio-vasculaire est bien corrélé au niveau de l’IMC : ainsi toute diminution d’une unité de l’IMC s’accompagne d’une augmentation de 6 % de risque de mortalité cardiovasculaire [38]. L’IMC est de la même manière un puissant prédicteur indépendant des risques de mortalité chez les patients dialysés [39]. Il a été démontré que l’IMC diminue avec l’âge et l’ancienneté en dialyse chez les patients diabétiques et non diabétiques [40]. Aussi, il est recommandé chez les patients hémodialysés de maintenir un IMC > 23 kg/m2.
Les patients MRC stade 1-5D ou post-transplantation, l’IMC seul n’est pas suffisant pour établir un diagnostic de PEW sauf si l’IMC est très bas (<18 kg / m2) [85].
La Perte de poids
Les variations du poids sur une période donnée gardent une valeur inestimable pour évaluer l’état nutritionnel.
Une perte de poids de plus de 10 % par rapport au poids antérieur durant les 3 à 6 derniers mois est un critère cliniquement significatif de dénutrition. Une perte de poids de 5 à 10 % durant la même période est un indicateur précoce d’une majoration du risque de dénutrition. La perte de poids est un marqueur encore plus précis de risque de dénutrition protéino-énergétique que l’IMC [41,42].
Plis cutanés et circonférences
La mesure du périmètre brachial et du périmètre musculaire brachial renseignent sur la masse musculaire alors que la mesure du pli cutané tricipital renseignera sur l’état de la masse grasse.
Les plis devront être mesurées sur le bras opposé au siège de la fistule artério-veineuse [43].
Le pli cutané est pris au niveau du triceps, biceps, sous scapulaire et supra-iliaque au coté droit du patient avec un adipomètre (compas de Harpenden).
Les plis cutanés bicipital (PCB) et tricipital (PCT) sont mesurés à mi-distance entre l’acromion et l’olécrane en regard des masses musculaires respectives.
Le PSI est mesuré à 1 cm au dessus de la crête iliaque sur la ligne axillaire moyenne selon un axe de 45 degré.
Le PCS est mesuré à 1 cm sous la pointe de l’omoplate selon un axe de 45 degré Le pourcentage de masse graisseuse est calculé selon l’équation de Durin et Womersley.
La CB est mesuré à mi-distance entre l’acromion et l’olécrane avec le mètre ruban non tendu et non élastique.
La CMB est calculé selon la formule CMB = CB – (3,14 X PCT).
Tour de taille
La mesure du tour de taille est un moyen simple d’évaluer l’obésité abdominale. Elle est importante pour l’évaluation du risque métabolique et cardio-vasculaire même en l’absence d’obésité.
La mesure se fait en mettant le patient en position debout, torse nu, le poids réparti sur les 2 jambes légèrement écartées.
Placer le mètre autour de la taille, à l’horizontale, et à mi-distance entre la dernière côte et l’épine iliaque antéro-supérieure.
Les valeurs supérieures à 102 chez l’homme et 88cm chez la femme sont des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaire [3].
Les patients MRC 5D, nous suggérons que le tour de taille puisse être utilisé pour évaluer l’obésité abdominale, mais sa fiabilité dans l’évaluation des changements au fil du temps est faible [85].
Les patients MRC 1-5D ou post-transplantation, en l’absence d’œdème, nous suggérons d’utiliser des mesures d’épaisseur du pli cutané pour évaluer la graisse corporelle [85].
La force de préhension musculaire
La force musculaire est mieux évaluée par dynamométrie de la force de préhension de la main et elle est fortement liée à la masse maigre déterminée par la DEXA. Bien correlée à la dénutrition définie par le SGA, elle constitue un important facteur pronostique indépendant de l’albumine et de la CRP [59]. De par sa simplicité, elle pourra être utilisée en routine clinique sous réserve de l’absence d’un syndrome du canal carpien [53].
Données biologiques
L’albumine et la préalbumine sériques
La sérum albumine est un indicateur du stock des protéines viscérales. Sa concentration est influencée par la synthèse hépatique, aussi bien par les pertes possibles par les urines et le dialysat. Les facteurs nutritionnels ne sont pas les seules causes d’une hypoalbuminémie chez le patient dialysé, celle-ci étant le plus souvent influencée par l’existence d’un syndrome inflammatoire [44]. La réduction de l’apport protidique alimentaire tend à réduire la synthèse de l’albumine alors qu’un état inflammatoire aigu ou chronique sera responsable d’une augmentation de sa dégradation hépatique. L’albumine plasmatique est un indicateur prévisionnel de mortalité et de morbidité cardiovasculaire à la mise en dialyse et à tout moment en cours de dialyse. Les patients dialysés avec un taux d’albumine sérique < 35 g/l ont un risque relatif de mortalité multiplié par 4 [45].
Dans l’étude HEMO, les patients appartenant au groupe ayant les concentrations d’albumine sérique les plus basses avaient une plus grande prévalence de maladies coronaires [46].
La mesure de l’albumine sérique est facile à réaliser, peu coûteuse.
Chez les patients hémodialysés, le taux de sérum albumine doit être > 40 g/l mesuré par la méthode du vert de Bromocrésol. L’albumine doit être mesurée à l’admission en dialyse, 1 mois après et tous les 3 mois chez les patients stables ou mensuellement en cas d’affections intercurrentes ou d’intervention thérapeutique nutritionnelle. Les taux d’albumine reflètent aussi de nombreuses situations non nutritionnelles fréquemment rencontrées chez les patients hémodialysés parmi elles, les inflammations aiguës ou chroniques, les infections, l’état d’hydratation aussi bien que les autres comorbidités [46]. Aussi, il importe de doser parallèlement à l’albumine les protéines de l’inflammation, notamment la CRP. L’état inflammatoire est associé à la dénutrition, à l’athérosclérose et à une mortalité plus importante chez les patients dialysés mais aussi dans la population générale [47].
Précurseur de sérum albumine, la préalbumine ou transthyrétine reflète l’apport protidique et la génération des protéines viscérales des 2-3 jours précédents. Comme l’albumine, son taux plasmatique est influencé par l’existence d’un syndrome inflammatoire. Des concentrations de préalbumine inférieures à 300 mg/l sont associées à une augmentation du risque de mortalité et sont bien corrélées aux autres indices de malnutrition chez les patients dialysés. Ainsi, il a été démontré que toute augmentation de 0,01 g/l de préalbumine était associée à une diminution de 9 % de risque relatif de mortalité [48]. De part sa demi-vie courte, la préalbumine est un indicateur plus sensible de l’état nutritionnel, son taux est fortement corrélé à celui de l’albumine, même si sa valeur pronostique y s’avère indépendante [49]. C’est un excellent indicateur des synthèses hépatiques protidiques permettant de suivre rapidement la réponse aux interventions thérapeutiques nutritionnelles.
Le cholestérol sérique
L’existence d’un taux de cholestérol < 1,5 g à 1,8 g/l ou une diminution des concentrations antérieures du cholestérol sont associées à un déficit protéino-énergétique chronique et témoignent aussi de l’existence de comorbidités par exemple une inflammation chronique ou aiguë. Une cholestérolémie inférieure à 1,5 g est prédictive d’un risque accru de mortalité [50].
Aussi, les patients dialysés ayant un cholestérol diminué doivent être évalués pour déceler une possible carence nutritionnelle ou d’autres comorbidités. Chez les patients hémodialysés, le cholestérol sérique doit être mesuré à l’admission en dialyse un mois plus tard, puis tous les 3 à 6 mois chez les patients stables [51].
La génération d’azote protéique (nPNA)
La génération d’azote protéique, anciennement nommée taux de catabolisme protidique (PCR) peut servir à estimer l’apport protéique alimentaire chez les patients dont le bilan azoté est neutre, c’est-à-dire les patients stables ne présentant ni trouble anabolique ni trouble catabolique. Dans un but de standardisation, le PNA doit être mis en relation avec le poids du corps du patient permettant d’obtenir le nPNA. Toutefois, la normalisation au poids peut s’avérer difficile chez les obèses et les patients avec une surcharge hydrosodée.
Il doit être mesuré à l’admission en dialyse un mois après, puis tous les 3 mois chez les patients stables et doit être supérieur à 1 g/kg de poids idéal par jour. Récemment, il a été démontré une corrélation entre la mortalité chez les patients hémodialysés et les valeurs de nPNA, la mortalité la plus faible étant observée pour la nPNA comprise entre 1 et 1,4 g/kg/j et en cas de diminution du nPNA après 6 mois de suivi, la mortalité à 18 mois était augmentée [68]. Chez le patient instable, porteur de nombreuses comorbidités ou d’un syndrome inflammatoire ou en cours de renutrition, la fréquence des mesures sera augmentée à un rythme mensuel. Toutefois, le nPNA ne doit pas être utilisé seul pour évaluer l’état nutritionnel compte tenu des limites liées à une surestimation de l’apport protidique alimentaire quand celui-ci est < à 1 g/kg/j possiblement par un catabolisme protidique [52].
Autres mesures paracliniques utiles : – concentration d’urée prédialytique
Celle-ci est le résultat d’une balance entre le taux de génération de l’urée, les synthèses protidiques et la dégradation, ainsi que l’élimination de l’urée par la dialyse. Dans les situations métaboliques stables, l’urée dépend de l’apport protidique ; dans les conditions cataboliques, la génération de l’urée augmente et en conséquence sa concentration plasmatique. La diminution longitudinale de son taux prédialytique peut être utilisée comme indicateur d’un apport protidique alimentaire insuffisant, sous réserve toutefois d’une dose de dialyse inchangée [53].
– L’index de créatinine ou taux de génération de créatinine
C’est un excellent reflet de la masse musculaire et un bon indicateur de survie à long terme.
– La phosphatémie
Elle est en partie le reflet des apports alimentaires protidiques. La ration protidique recommandée chez les patients dialysés se situant à 1,2 g/kg/j est responsable d’un apport phosphaté > 1000 mg/j. La présence d’une phosphatémie diminuée chez les patients dialysés ne recevant pas de chélateurs de phosphates, témoigne d’un apport alimentaire protidique insuffisant. Par ailleurs, dans les états cataboliques, une hyperphosphatémie peut prévaloir en dépit d’un faible apport alimentaire en phosphore [53].
Moyens instrumentaux L’absorptiométrie biphotonique (DEXA)
Elle est actuellement la meilleure méthode disponible pour l’analyse de la composition corporelle chez les patients dialysés [54,55]. La diffusion de plus en plus importante des appareils, la faible irradiation, la courte durée de l’examen (6 à 15 minutes) et sa grande sensibilité pour détecter des faibles variations de la composition corporelle sans influence notable de l’état d’hydratation constituent des atouts indiscutables de la technique. Toutefois, le coût de l’examen demeure non négligeable et il reste à déterminer par des études longitudinales la périodicité recommandée pour la réalisation de cet examen. Les estimations de masse maigre et la masse grasse ont été obtenues par DEXA [53].
Technique :
L’appareil est calibré chaque jour avec le kit de calibration standard. Les mesures sont effectuées conformément aux instructions du fabricant. Les données sont analysées en mode manuel selon la procédure standard du fabricant. La précision de la méthode pour la masse grasse corporelle totale et le pourcentage de masse grasse est de 1 % [56].
Impédancemétrie (BIA)
Elle permet d’évaluer la masse extracellulaire (eau et masse grasse) est par déduction la masse cellulaire métaboliquement active. Les variations de l’hydratation limitent la précision de cette technique. L’utilisation de l’impédancemétrie multifréquence serait plus précise pour suivre les variations des secteurs hydriques chez les patients dialysés. Afin d’optimiser les résultats, il est recommandé de réaliser les mesures 30 minutes après la fin de l’hémodialyse. La corrélation des résultats avec pronostic à long terme n’est pas encore parfaitement établie [57]. Aussi, l’utilité de cette méthode dans l’évaluation de l’état nutritionnel demeure controversée [53].
Technique :
Les impédances des sujets ont été mesurées à l’aide de l’impédancemètre plethismograph dietosystem human IM-Scan qui détermine l’impédance Z que l’organisme oppose au pas- sage d’un courant de 100 à 800 micro A et à différentes fréquences (1, 5, 10, 50 et 100 kHz) entre deux paires d’électrodes. Ces électrodes sont collées sur la peau (deux sur une main, deux sur un pied en homolatéral au niveau des articulations). Les mesures sont effectuées sur des sujets à jeun, allongés bien à plat depuis 15 minutes, n’ayant pas bu et n’ayant effectué aucun effort depuis 12 heures au moins. Résistances et réactances sont calculées comme d’usage par ajustement à un modèle Cole- Cole, sur une feuille Excel. La masse maigre est estimée à l’aide des 19 équations publiées dans la littérature [58].
Autre marqueurs
D’autres marqueurs plus sophistiqués comme la réactance infrarouge, la mesure du contenu du corps en azote par activation neutronique, les méthodes de dilution isotopique du deutérium, la mesure du potassium corporel total par le potassium 40 échangeable sont du domaine de la recherche clinique [53].
Scores d’évaluation nutritionnelle Subject global assesement (SGA)
– SGA conventionnel :
Ce score est basé sur une combinaison d’éléments subjectifs et objectifs de l’histoire médicale du patient. Le degré de dénutrition est évalué́ à partir d’une estimation des apports, du degré d’activité physique et d’éléments de la composition corporelle par l’évaluation des masses musculaires et de la graisse sous cutanée ainsi que des variations du poids durant les 6 derniers mois [60] . L’évaluation globale subjective (SGA), couramment utilisée en néphrologie, est un système de notation semi-quantitative basé sur l’histoire et l’examen physique. Le score se compose de cinq éléments: la perte de poids au cours des 6 mois précédents, de symptômes gastro-intestinaux,de prise alimentaire, de capacité fonctionnelle et de comorbidités. Chacune de ces caractéristiques est notées A, B ou C, reflétant les catégories bien nourries à sévèrement malnutries. L’examen physique comprend deux volets: la perte de graisse sous-cutanée et la fonte musculaire. (La présence d’œdème ou d’ascite est le troisième élément de l’examen physique SGA original, généralement non utilisé pour les patients dialysés.) Ces deux composants sont classés de 0 à 3, représentant normal à gravement anormal. Les données sont notées subjectivement et les patients sont classés en fonction des trois principaux scores SGA: A, bien nourri; B, malnutrition légère à modérée; et C, malnutrition sévère [61].
– SGA 7- point :
Le SGA 7- point provient du SGA conventionnel dont l’évaluation est ajustée en premier pour le patients dialysés et est une recommandation de KDOQI à utiliser systématiquement comme évaluation de l’état nutritionnel de manière rapide et économique [61].
C’est une méthode d’évaluation de l’état nutritionnel des patients hémodialysés chroniques peu coûteuse, facile et non invasive et aide à prédire la mortalité et à évaluer la qualité de vie, en particulier la santé physique.
Ce score évalue la relation avec d’autres paramètres de l’état nutritionnel tels que un examen anthropométrique, biochimique et BIA. En outre, il peut également établir des indications thérapeutiques, à la fois non pharmacologiques et pharmacologiques.
Le SGA 7- points évalue également la qualité de vie physique et mentale, mais la relation est plus importante en santé physique qu’en santé mentale.
Etant donné la prévalence de la malnutrition chez les patients hémodialysés est encore élevé dans les pays en voie de développement, on s’attend que le SGA soit l’une des évaluations de routine effectuées dans les centres d’hémodialyse [61].
Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), score objectif et simple, a été récemment validé pour le dépistage des patients hémodialysés dénutris [62]. Sur la base de l’indice de Buzby, un index applicable aux sujets âgés a été développé, le GNRI [63]. En effet, chez le sujet âgé, le poids habituel étant difficile à obtenir, ce paramètre a été remplacé dans la formule de Buzby par le poids idéal théorique (Pi) selon Lorentz :
– Homme: Pi (kg) = T – 100 – [(T – 150) / 4]
– Femme: Pi (kg) = T – 100 – [(T – 150) / 2,5] La taille T est exprimée en cm.
le GNRI était corrélé à un score de gravité qui prend en compte le décès ou des complications (infections et/ou escarres). Les valeurs seuils du GNRI sont définies en fonction de bornes spécifiques aux sujets âgés. 4 groupes de sujets ont été définis en fonction du risque de morbimortalité: -GNRI > 98 Absence de risque
– 92 ≤ GNRI ≤ 98 Risque faible
– 82 ≤ GNRI ≤ 92 Risque modéré
– GNRI < 82 Risque majeur
La prédiction de la mortalité et de la morbidité chez ces patients de médecine gériatrique était plus souvent vérifiée en utilisant le GNRI que l’albuminémie ou l’IMC. De nombreuses publications récentes ont confirmé l’intérêt de l’utilisation du GNRI chez les personnes âgées et chez les dialysés pour sa sensibilité à déterminer le risque de complications liées à la dénutrition à court et à moyen terme [64-65].
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. GÉNÉRALITÉS
I.1. Définition
I.2. Epidémiologie
I.3. Physiopathologie de la dénutrition chez les hémodialysés chroniques
II. DIAGNOSTIC DE LA DÉNUTRITION
II.1. Evaluation des apports alimentaires
II.2. Examen clinique
II.2.1. Données anthropométriques
II.2.1.1. IMC
II.2.1.2. La Perte de poids
II.2.1.3. Plis cutanés et circonférences
II.2.1.4. Tour de taille
II.2.1.5. La force de préhension musculaire
II.3. Données biologiques
II.3.1. Moyens instrumentaux
II.4. Scores d’évaluation nutritionnelle
III. PRISE EN CHARGE DE LA DÉNUTRITION CHEZ L’HÉMODIALYSÉS CHRONIQUES
III.1. Traitement de la dénutrition
III.1.1. Apports nutritionnels
II.1.2. Les traitements adjuvants à l’alimentation des hémodialysés chroniques
III.2. Prévention de la dénutrition
DEUXIÈME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MÉTHODOLOGIE
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. Unité d’hémodialyse de l’HALD
I.1.2. Centre d’hémodialyse de l’hôpital Idrissa Pouye
I.1.3. Centre d’hémodialyse privé ABC
I.1.4. Centre privé d’hémodialyse ICP
I.1.5. Centre d’hémodialyse public de l’hôpital de Pikine
I.1.6. L’hôpital militaire de Ouakam (HMO)
I.1.7. Centre privé d’hémodialyse de Dakar
I.1.8 Clinique privée d’hémodialyse de la Madeleine
I.1.9. Centre de santé Roi Baudin
I.1.10. L’hôpital Principal de Dakar
I.2. Type et période d’étude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Recueil de données
I.4.1. Méthode de recueil des données
I.4.1.1. Les paramètres épidémiologiques
I.4.1.2. Les paramètres cliniques
I.4.1.2.2. Les Paramètres anthropométriques
I.4.1.2.2.1. L’Indice de masse corporelle (IMC)
I.4.1.2.2.2. Le pourcentage de perte de poids mensuel
I.4.1.2.2.3. Les plis cutanés
I.4.1.2.2.4. Le pourcentage de masse graisseuse
I.4.1.2.2.5. La circonférence musculaire brachiale (CMB)
I.1.4.1.2.2.6. La circonférence brachiale (CB)
I.4.1.3. L’évaluation biologique
I.4.1.4. Evaluation subjective globale
I.5. Définition des paramètres opérationnels
I.6. Comité éthique
I.7. Analyse statistique
II. RÉSULTATS
II.1. Résultats descriptifs
II.1.1. Les données épidémiologiques
II.1.2. Age
II.1.3. Genre
II.1.4. Données cliniques
II.1.4.1. Les antécédents médicaux des patients
II.1.4.2. Mode de vie
II.1.4.3. Néphropathies causales
II.1.5. Aspects liés aux paramètres de dialyse
II.1.5.1. Ancienneté en dialyse
II.1.5.2. Type d’accès vasculaire
II.1.6. Clinique
II.1.6.1. Aspects cliniques
II.6.2. Les paramètres anthropomètriques
II.1.7. Biologie
II.1.8. Score SGA 7- points
II. RÉSULTATS ANALYTIQUES BIVARIÉS
II.1. Relation entre statut nutritionnel selon SGA 7-points et les paramètres anthropométriques
III. DISCUSSION
III.1. Données épidémiologiques
III.1.1. Age
III.1.2. Genre
III.2. Paramètre lié à l’hémodialyse
III.2.1. Ancienneté en dialyse
III.3. Aspects cliniques
III.3.1. Anorexie
III.3.2. Indice de masse corporelle (IMC)
III.3.3. Circonférence brachiale (CB)
III.3.4. Plis cutanés
III.4. Aspects biologiques
III.4.1. Albuminémie
III.4.2. CRP
III.4.3. Cholestérolémie totale
III.4.4. La phosphorémie
IV. ANALYSE BIVARIÉE DU STATUT NUTRITIONNEL
IV.1. Les données épidémiologiques
IV.2. Paramètre lié à l’hémodialyse
IV.3. Données cliniques
IV.4. Données paracliniques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
