PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DEGLUTITION

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COMPLICATIONS

L’intérêt de diagnostiquer ces troubles de la déglutition est de prévenir les complications. Leur incidence dans la population générale des patients hospitalisés est d’environ 10%52. Ce trouble fonctionnel a été peu étudié dans la population en réanimation neurochirurgicale, mais est bien connu dans les populations à risque comme les patients ayant subi un AVC, les populations gériatriques, et depuis quelques années dans les populations en unités de soins intensifs. Cet intérêt pour le diagnostic précoce vient du fait des complications majeures qui en découlent, influençant le temps d’hospitalisation dans une unité, leur prise en charge thérapeutique représentant un coût financier non négligeable.
Complications observées chez les patients présentant un AVC Les troubles de la déglutition représentent une des principales causes de décès chez les patients victimes d’un AVC53, en aigu comme à distance54. Les complications directes sont les fausses routes, les pneumopathies d’inhalation, les toux récurrentes. Les complications indirectes sont celles secondaires à un défaut d’alimentation et d’hydratation adaptées : la dénutrition, la déshydratation, les complications cutanées, les complications infectieuses par atteintes dysimmunitaires, et le retentissement social avec une atteinte sur la qualité de vie, le retentissement psychologique et l’isolement social.
Le risque de pneumopathie suite à un AVC est élevé, notamment dans la 1ère semaine qui suit cet AVC, avec une prévalence élevée de dysphagie et de fausses routes (risque relatif de pneumopathie dans un contexte de fausse route de 11,56 [IC95% : 3,36 à 39,77]25) associée à un déficit immunitaire durant cette période. La pneumopathie complique environ 40% des patients, en fonction de l’âge, du type d’AVC et de la présence d’une dysphagie post AVC55. Elle présente un risque majeur de décès52, de grande dépendance56,57, et d’augmentation de la durée d’hospitalisation.
Cependant, l’hospitalisation des patients dans un service adapté avec des connaissances sur les méthodes de diagnostiques et de prévention, est un facteur protecteur du risque de pneumopathie (odds ratio de 0,60 [IC 95% 0,42 à 0,87]), avec une diminution de la fréquence58. C’est la principale complication qui peut être sur laquelle il est possible d’intervenir par des stratégies de prévention.
Les complications indirectes ont été moins étudiées que la pneumopathie suite à un AVC dans un contexte de dysphagie, malgré l’impact majeur d’une dénutrition. Le risque de dénutrition et de malnutrition est plus important chez les patients présentant une dysphagie, tout particulièrement dans la phase post aigue d’un AVC59. Une revue Cochrane, a montré que les données des études sont encore insuffisantes concernant l’effet des traitements, de la supplémentation nutritionnelle et hydrique chez ces patients dysphagiques, sur les résultats fonctionnels et la mortalité. Mais cette prise en charge réduit le risque d’escarres et de dénutrition60.
Les complications indirectes ont plus été étudiées dans la population gériatrique.

Exemple de la population gériatrique

Un second groupe de population à risque de dysphagie, est la population gériatrique. Considérée comme un syndrome gériatrique devant sa prévalence, la dysphagie oropharyngée est liée à des complications secondaires. Ces complications sont dépendantes des fausses routes, d’une altération de l’état nutritionnel et immunitaire, d’un mauvais état bucco-dentaire et d’hygiène buccale. Le but du « Minimal-Massive Intervention » est de prendre en charge de manière systématique ces facteurs de risques de complications secondaires, et d’améliorer l’état fonctionnel et nutritionnel de ces patients, en adaptant l’alimentation et en les supplémentant6
Les pathologies neurologiques, qu’elles soient vasculaires ou neurodégénératives, majorent ce trouble.
Chaque année en France, 4000 personnes décèdes par an de cette atteinte62. des patients présentant un AVC ont plus de 65ans63. Comme sus cité, l’incidence d’une dysphagie après un AVC est majorée avec l’âge, ce qui fait de l’AVC un grand pourvoyeur de troubles de la déglutition dans cette population. L’intérêt de la détection et de la prise en charge ont un impact socio-économique et clinique, puisqu’elles visent une diminution non négligeable de l’incidence des pneumopathies, des troubles nutritionnels64 et de la durée d’hospitalisation65.
La dysphagie dans la maladie de Parkinson peuvent apparaitre à n’importe quel moment de l’évolution de la maladie et affecter tous les temps de la déglutition66,67, et pas qu’au moment de la démence. Cependant dans les démences, les troubles sont peu recherchés mais sont quasiment constants et sous-estimés68, surtout lorsque le patient est traité par des psychotropes.
L’institutionnalisation des patients âgés est généralement secondaire à une affection neurologique vasculaire ou neurodégénérative. La prévalence des troubles de la déglutition y est donc élevée69, corrélée à l’incidence des pneumopathies70, de presbyphagie et des complications nutritionnelles.
Les autres pathologies responsables de dysphagies regroupent les pathologies musculaires, le diabète71, la dénutrition, les situations de fin de vie, et les causes locales ou cancéreuses.

Complication des troubles de la déglutition en réanimation

Les causes de dysphagie en réanimation sont d’une autre nature. La présence d’une canule à long terme diminue le flux aérien trans-laryngé responsable d’une désafférentation du larynx43. La sensibilité proprioceptive du larynx diminue, la coordination à la fermeture des cordes vocales est perturbée72. Les lésions locales, la présence de sonde et la sous-utilisation des structures musculaires impliquées dans la déglutition entrainent une atrophie musculaire.
Les patients intubés moins de 48 heures, ont une prévalence de dysphagie de 31 à 56% 73,74. Elle va jusqu’à 86%75 pour ceux dont l’intubation a duré plus longtemps. Ces patients présentent un risque accru de pneumopathies, de réintubations associées à ses complications secondaires (sédation, curarisation, traumatisme local, inhalation). La durée d’hospitalisation en unité de réanimation sera encore prolongée. Le risque de décès des patients extubés présentant une dysphagie modérée à sévère est de 13% contre 1% pour ceux n’en présentant pas39.
Une revue de la littérature Américaine, estime que le coût annuel des troubles de la déglutition des patients hospitalisés est de plus de 500 millions de dollars par an76. Notamment car seulement 41% des hôpitaux utilisent des protocoles d’évaluation de la dysphagie oropharyngienne, et qu’environ 56% des patients intubés en moyenne 1 semaine n’ont aucune évaluation en post extubation77,78.
La dysphagie oropharyngienne est associée à une durée d’hospitalisation plus longue, à des coûts plus élevés pour ces patients, à la probabilité plus importante d’être transféré dans une structure de soins de suite, ainsi qu’un risque majeur de décès durant l’hospitalisation79. La détection et le traitement précoces de cette dysphagie, chez ces patients permet de réduire leurs complications, leur durée de séjour, leur réadmission, leurs pneumopathies d’inhalation et leur taux de mortalité, ainsi que l’utilisation de certains médicaments tels que les antibiotiques80.
En tenant compte de ces facteurs, l’impact économique sur les coûts de soins est élevé. Leur dépistage systématique et leur prise en charge précoce correcte entraineraient des économies considérables, tant sur les coûts hospitaliers en aigu, qu’à long terme sur les soins de réadaptation, sur le placement en institution. Également, les coûts indirects dus à la perte de productivité que représente un patient hospitalisé ou dysphagique chronique. Une étude est en cours afin d’évaluer les coûts à court et à long terme que représentent la dysphagie chez les patients post-AVC81

Table des matières

1 RESUME
2 ABSTRACT :
3 REMERCIEMENTS
4 LISTE DES ABREVIATIONS
5 LISTE DES SCHEMAS, FIGURES ET TABLEAUX
6 TABLE DES MATIERES
7 INTRODUCTION :
7.1 PHYSIOLOGIE DE LA DÉGLUTITION :
7.1.1 Phase de la déglutition
7.1.1.1 La phase orale
7.1.1.2 La phase pharyngée
7.1.1.2.1 Protection des voies aériennes :
7.1.1.2.2 La propulsion pharyngée :
7.1.1.3 La phase oesophagienne
7.1.2 Le contrôle neurologique
7.1.2.1 L’action des paires crâniennes
7.1.2.1.1.1 Motricité
7.1.2.1.1.2 La sensibilité
7.1.2.2 Les centres du contrôle neurologique de la déglutition
7.1.2.2.1 Les afférences
7.1.2.2.2 Les efférences
7.1.2.2.3 Le centre de contrôle8
7.1.2.2.4 Le contrôle cortical
7.1.3 Protection des voies aériennes
7.2 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DEGLUTITION
7.2.1 Lors d’un accident vasculaire cérébral
7.2.1.1 Epidémiologie
7.2.1.1.1 Lors d’un AVC ischémique
7.2.1.1.2 Lors d’une hémorragie sous arachnoïdienne (HSA)
7.2.1.1.3 Lors d’un hématome intraparenchymateux (HIP)
7.2.1.2 Physiopathologie
7.2.1.2.1 Lésions du territoire sylvien unilatéral
7.2.1.2.2 Lésions bilatérales : syndrome pseudo-bulbaire
7.2.1.2.3 Lésions du tronc cérébral.
7.2.1.2.4 Lésions cérébelleuses
7.2.1.2.5 Lésions combinées du tronc cérébral et du cervelet
7.2.2 Lors d’un traumatisme crâniocérébral (TCC)
7.2.3 Dysphagie en réanimation
7.2.3.1 Epidémiologie
7.2.3.2 Physiopathologie
7.3 COMPLICATIONS
7.3.1 Complications observées chez les patients présentant un AVC.
7.3.2 Exemple de la population gériatrique
7.3.3 Complication des troubles de la déglutition en réanimation
7.3.4 Conséquences économiques
7.4 METHODES D’EVALUATION DE LA DEGLUTITION
7.4.1.1 Test à l’eau
7.4.1.2 Modified Mann Assessment Swallowing Ability (MMASA)
7.4.1.3 Facial Oral Tract Therapy (FOTT)
7.4.1.4 Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST)
7.4.1.5 Gugging Swallowing Screen (GuSS)
7.4.2 Evaluation instrumentale de la déglutition
7.4.2.1 La nasofibroscopie ou Fiberoptic Endoscopic Evaluation of swallowing (FEES)
7.4.2.2 Vidéofluoroscopie ou étude radiographique de la déglutition (VFS)
7.4.3 Evaluation de la déglutition en réanimation
7.4.4 Protocole « REA-VAL »
7.4.5 Objectifs
8 MATERIELS ET METHODES
8.1 PATIENTS
8.1.1 Critères d’inclusion
8.1.2 Critères d’exclusion
8.1.3 Critères de non-exclusion
8.2 PROTOCOLE « REA-VAL »
8.2.1 Première étape
8.2.2 Seconde étape
8.3 RECUEIL DES DONNEES CLINIQUES ET ANTHROPOMETRIQUES DES PATIENTS
8.4 ANALYSES STATISTIQUES
9 RESULTATS :
10 DISCUSSION :
11 ANNEXES
11.1 ANNEXE 1 : AGRESSIONS CEREBRALES SECONDAIRES D’ORIGINES SYSTEMIQUES137
11.1.1 L’oxygénation
11.1.2 L’hypotension artérielle
11.1.2.1 La PAM
11.1.2.2 La PIC
11.1.3 La natrémie141
11.1.4 La glycémie
11.1.5 L’anémie
11.1.6 L’hyperthermie
11.2 ANNEXE 2 : MMASA
11.3 ANNEXE 3 : V-VST
11.4 ANNEXE 4 : GUSS..
11.5 ANNEXE 5 : RASS
11.6 ANNEXE 6 : CAM-ICU
11.7 ANNEXE 7 : REA-VAL
11.8 ANNEXE 8 : INDICATION ET CONTRE-INDICATION DE LA VIDEOFLUOROSCOPIE ET DE LA NASOFIBROSCOPIE
12 REFERENCES