Physiologie et description clinique du travail

Consistance

L’utérus a une consistance ferme. Il se ramollit pendant la grossesse par modification histologique, se produisant au niveau des trois tuniques : la séreuse, la musculeuse et la muqueuse.

Situation

Pendant les premières semaines de la grossesse, elle est pelvienne. Son fond déborde le bord supérieur du pubis dès la fin du deuxième mois, puis, il se développe dans l’abdomen pour atteindre à terme l’appendice xiphoïde.

Direction

L’utérus conserve ou même accentue son antéversion au début de la grossesse. Puis, il s’élève dans l’abdomen derrière la paroi abdominale antérieure. A terme, la direction de l’utérus, dans le sens antéro-postérieur, dépend de l’état de la paroi abdominale.

Rapports de l’utérus

A terme, il se présente comme suit :
– Sa face antérieure répond directement à la paroi abdominale. En bas se trouve la vessie, qui, à l’état de la vacuité, se cache derrière la symphyse pubienne ; quand elle est pleine, elle se distend et remonte au devant de la matrice une tumeur liquide mate.
– Sa face postérieure correspond :
En haut à la colonne vertébrale séparée par l’aorte et la veine cave inférieure.
En bas le rectum.
– Le fond utérin correspond aux anses grêles, au colon transverse, à l’estomac et au foie.
– Les bords latéraux ont des rapports qui diffèrent d’un côté à l’autre :
A droite : cæcum et colon ascendant.
A gauche : à l’os iliaque, au colon descendant et la majeure partie des anses grêles.
Des deux côtés, on trouve en bas, les uretères, les vaisseaux iliaques et les muscles psoas iliaques.

Structure

Au cours de la grossesse, les trois tuniques de l’utérus se modifient :
– La séreuse péritonéale ou périmètre.
– La musculeuse constituée de trois couches de fibres lisses :
 Couche externe la plus mince formée de fibres transversales.
 Couche moyenne la plus épaisse formée de fibres pléxiformes enchevêtrées.
 Couche interne formée de fibres circulaires renforcées par des fibres longitudinales.
– La muqueuse utérine ou endomètre qui se transforme en caduque ou décidua dès l’implantation d’un œuf.

Le segment inférieur

C’est la partie basse, amincie de l’utérus gravide, située entre le corps et le col (au-dessus du col et au-dessous du tiers inférieur de l’utérus) Il n’existe que pendant la grossesse et n’acquiert son plein développement qu’au troisième trimestre de la grossesse.

Forme

Il a la forme d’une calotte évasée ouverte en haut. Sa paroi antérieure est plus bombée et plus longue que la paroi postérieure. Ce caractère est important puisque c’est sur cette paroi que porte l’incision de la césarienne.

Caractère

Il est mince, opposé à l’épaisseur du corps. La bonne ampliation du segment inférieur est un élément de bon pronostic de l’accouchement.

Origine et formation

Il se développe au dépens de l’isthme utérin. Il se constitue à partir du sixième mois de la grossesse chez une primipare, beaucoup plus tard chez une multipare.
Pendant le travail, l’isthme et le col s’intègrent pour former le canal cervico-segmentaire.

Rapports

Le segment inférieur est largement recouvert par le péritoine viscéral sur les faces antérieure et postérieure. Latéralement, il donne insertion aux ligaments larges contenant les vaisseaux utérins fortement dilatés au cours de la grossesse. En arrière, le profond Douglas sépare le segment inférieur du rectum et du promontoire.

Structure

IL est formé de trois tuniques :
– La sereuse : faite du péritoine viscéral tapissant l’utérus, elle est décollable.
– La musculeuse est constituée de deux couches : la couche superficielle composée de fibres longitudinales et la couche profonde ou interne formée de fibres transversales.
– La muqueuse est moins épaisse.

Vascularisation

Elle est moins riche que celle du corps utérin. Les artères du segment inférieur sont essentiellement des branches des cervico-vaginales plus nombreuses , sinueuses, de direction transversale.

Le col de l’utérus 

C’est la partie inférieure de l’utérus relié au corps par l’isthme, segment modérément rétréci qui n’est bien individualisé que chez la nullipare. Son volume et sa forme restent intacts. Sa situation et sa direction ne changent qu’à la fin de la grossesse.
Sa consistance est molle. Chez les primipares, il reste fermé jusqu’au début du travail. Chez les multipares, l’orifice externe est souvent entrouvert, l’orifice interne peut être perméable à un doigt dans les derniers mois ; il peut même être franchement dilaté ; la longueur du col peut diminuer, mais il ne s’efface pas avant le travail.
Le col est constitué surtout de tissus conjonctifs et de fibres élastiques. Il a aussi une structure musculaire fasciculée, répartie en plusieurs couches circulaires.
La muqueuse ne subit pas de transformation déciduale. Les glandes sécrètent un mucus abondant se collectant dans le col sous forme d’un conglomérat gélatineux : le bouchon muqueux qui protège la cavité utérine contre les germes pathogènes.
Sa chute au terme de la grossesse annonce la proximité de l’accouchement.

Vascularisation de l’utérus gravide 

La vascularisation de l’utérus gravide s’enrichit considérablement. Les artères et les veines utérines surtout augmentent de calibre et de longueur.
Les artères deviennent sinueuses, par place, elles sont en tire-bouchons, ce qui leur permet de s’adapter aux changements de volume de l’utérus au cours de ces contractions.
Les veines développées forment les gros troncs veineux latéraux utérins.
La quantité de sang circulant dans les vaisseaux utérins s’accroît un grand nombre de fois.
Les éléments nerveux de l’utérus gravide s’hypertrophient, les vaisseaux lymphatiques s’allongent et s’élargissent, la séreuse s’agrandit.
L’innervation de l’utérus gravide est assurée par le système intrinsèque et le système extrinsèque.

Physiologie et description clinique du travail

Le travail correspond à l’effacement et à la dilatation du col utérin. Cliniquement, son début correspond à la perte du bouchon muqueux. Puis surviennent les contractions utérines. Celles-ci sont normalement douloureuses, régulières et rythmées.
A l’évolution, elles deviennent de plus en plus intenses et de plus en plus fréquentes. Le travail se divise en quatre étapes.