Physiologie des contractions utérines

La grossesse et l’accouchement constituent le risque de décès le plus élevé chez la femme en âge de procréer. Ce risque qui hante chaque obstétricien explique les recherches continues afin de réaliser les meilleures conditions possibles pour une issue favorable de la grossesse et de l’accouchement. L’accouchement comme la grossesse est un moment particulier de la vie qui comporte un risque évident malgré l’évolution des soins de santé. Le partogramme permet d’identifier précocement les anomalies du travail d’accouchement; il facilite la prise de décision et la communication entre les professionnels, il améliore aussi la prise en charge de la mère et du fœtus. En effet, dans les pays développés, l’OMS [1]et la banque mondiale ont élaboré une série de mesures sous forme d’un programme de maternité sécuritaire dont l’une des recommandations est « enseignement d’un partogramme simplifié afin de reconnaître le travail dystocique et prolongé, basé sur le partogramme de PHILOPOTT ».Selon l’OMS [2] en 2013 dans le monde 289.000 femmes meurent chaque année suite à des complications liées à la grossesse et à l’accouchement ; soit 800 femmes par jour. Selon l’UNICEF [3]on enregistre chaque année pas moins de 80.000 cas de fistules vésico-vaginale et/ou recto-vaginale (c’est à dire une déchirure dans le vagin créant un passage vers la vessie ou le rectum) rendant la femme incontinente, compromettant sa vie conjugale et obstétricale en absence d’une prise en charge appropriée. Pour le nouveau-né, l’accouchement dystocique peut entraîner l’asphyxie, des lésions cérébrales, des infections et même la mort. Dans le monde, environ un demi-million de femmes meurt chaque année des complications liées à la grossesse, dont plus de 80 % ont lieu pendant l’accouchement [4]. Dans les pays en développement, où la santé des femmes dépend en premier lieu de leur rôle reproductrice, le risque de décès lié à la grossesse ou à l’accouchement est de 1/60 contre 1/ 4.100 dans les pays industrialisés [5] Ce risque, chez la femme africaine est de 1 sur 19 contre 1 sur 10.000 chez l’Européenne [6].

Pour chaque femme qui meurt, une trentaine d’autres subissent des blessures, des infections ou des lésions douloureuses invalidantes par suite d’accouchement dystocique ou d’un travail anormalement long [7]. Selon l’UNICEF, entre 500.000 et un million de femmes vivent aujourd’hui avec une fistule vésico-vaginale, un bon nombre d’entre elles sont socialement marginalisées [8].

Au Mali en 1994, l’équipe de médecin du monde en collaboration avec le service d’urologie de l’hôpital national du Point G, recensait 275 cas de fistules vésico-vaginale à Bamako et à Mopti [9].Cependant, les causes les plus fréquentes de décès chez les accouchées dans les pays en voie de développement sont l’hémorragie du post partum immédiat, les accouchements dystociques les complications de l’hypertension gravidique et les infections [10].

Au Mali, le taux de mortalité maternelle reste comme dans les autres pays en voie de développement élevé. Le rapport EDS V Mali faisait mention d’un taux de 266 pour100.000 naissances vivantes [11].Pour le nouveau-né, le travail long, la présentation non céphalique, l’hypertension, les infections (rupture prolongée de la poche des eaux), la fièvre maternelle sont les principaux facteurs de risque de la mortalité détectée en cours de travail [12]. Environ 4 à 5 millions des nouveau-nés en souffrent et plus d’un million qui en survivent développent des séquelles dont on peut citer entre autres les troubles psychomoteurs, paralysie ou de retard du développement physique [13]. C’est ainsi que AKPADZA.K.S et coll. ont trouvés une fréquence de 82,22% de mortalité périnatale au centre régional de Sokodé (TOGO) en 2004. Selon KEITA JBM [14]la souffrance fœtale aiguë est la première cause de décès périnatal avec 43,5% en 2004.Au CHU GABRIEL TOURE ; N’DIAYE B [15]a trouvé 40,88% de taux de mortinatalité en 2006.Depuis l’introduction de cet instrument de surveillance de nombreuses études d’évaluation menées par l’OMS à travers le monde ont montré son efficacité. C’est ainsi qu’au Mali, une étude réalisée par BAMBA M en 2007[16] au CSREF de la commune V a montré une diminution du taux de décès maternel, qui a passé de 206,6 à 131 pour 100.000 naissances vivantes et une régression nette de la mortinatalité de 33 à 8,6 pour 1000 naissances vivantes. Malgré ce progrès, nous constatons que dans l’utilisation de cet outil on rencontre d’énormes difficultés telles que la mauvaise qualité de remplissage; des interruptions et même des abandons. La bonne utilisation du partographe permet une meilleure prise en charge fœto-maternelle au cours du travail d’accouchement. A contrario, sa mauvaise utilisation peut entraîner les complications liées à un accouchement dystocique (asphyxie, lésions cérébrales, infections néonatales et même la mort fœtale, fistules vésico-vaginale, hémorragies du post-partum immédiat et même la mort maternelle) qui causent des handicaps dans la vie de ces femmes et de ces enfants pouvant être bien évités avec l’utilisation correcte de cet instrument.

L’accouchement 

L’accouchement est un processus physiologique dans lequel le fœtus et le délivre sont expulsés de la cavité utérine à partir de la 28e SA (semaines d’aménorrhée) selon Robert Merger. L’accouchement à terme survient entre le début de la 37e à la 42e SA selon Robert Merger.

Les phases

La phase de latence :
Elle va du début du travail jusqu’au moment où la dilatation atteint 3 cm. Si cette phase dure plus de 8 heures et s’il y a moins 2 contractions en l’espace de 10 min, la probabilité s’accroît de voir apparaître des problèmes. Par conséquent, une évaluation critique de la situation s’impose et il faut décider de la conduite à tenir.

La phase active :
Lorsque la dilatation atteint 4 cm, le travail entre dans sa phase active. Chez 90 % environ des primigestes, le col se dilate au rythme de 1 cm /heure ou plus vite encore dans la phase active. La ligne d’alerte qui va de 4 à 10 cm représente le rythme de dilatation du col. Si la courbe passe à droite de la ligne d’alerte, cela veut que la dilatation soit lente et le travail est retardé, et la surveillance de plus près s’impose. La ligne d’action est située à 4 heures de la ligne d’alerte. Si la courbe de la dilatation franchit cette ligne, il semble souhaitable de procéder à une évaluation critique de la cause du retard et de décider des mesures à prendre pour le compenser. Ce partogramme est conçu pour pouvoir être utilisé dans tous les services de maternités mais sa fonction diffère selon le niveau de soins. D’autres observations d’une importance essentielle pour la surveillance de la progression du travail sont également enregistrées dans le partogramme. Il importe en particulier de noter la descente de la tête du fœtus dans la cavité pelvienne et la qualité de l’activité utérine. Dans un centre de soins périphérique, l’essentiel est d’avertir le plus tôt possible de l’allongement probable du travail et de la nécessité de transporter la patiente à l’hôpital (en fonction de la ligne d’alerte). Dans le cadre hospitalier, tout déplacement de la courbe à droite de la ligne d’alerte sert à attirer l’attention sur la nécessité d’une vigilance accrue, mais c’est la ligne d’action qui marque le point critique à partir duquel il faut prendre les décisions concernant la conduite de l’accouchement.

Physiologie des contractions utérines

La contraction utérine : le moteur
Les contractions utérines ont 3 effets : Augmentation de la pression intra utérine, appui sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux et/ou de la présentation fœtale ; effet de traction directe sur le col par l’intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérines. LINGREN (1973) [29] démontre que la dilatation du col ne débutait que si les contractions avaient une intensité supérieure à 30 mm de Hg et si leur fréquence dépassait 11 à 12 par heures. La progression du travail est la meilleure lorsque la fréquence se situe entre 21,3 et 23,5 contractions normales par heure avant la rupture des membranes chez la primipare et entre 20,9 et 22,8 contractions par heure après rupture des membranes.

Le col : l’obstacle
Deux propriétés sont importantes :
Son élasticité qui est une élasticité du type « nylon » plutôt qu’une élasticité du type « caoutchouc ». Le col, après s’être dilaté revient sur lui-même mais sa mémoire, c’est-à-dire le temps de retour à sa dilatation initiale est long. Ceci explique la progression de l’effet dilatateur d’une contraction à l’autre : le col n’a pas le temps de revenir à la dilatation de départ après avoir été sollicité. Cette élasticité est la dépendance des phénomènes de maturation ainsi que de la résistance, plus ou moins grande, que le col oppose au facteur de distension.

Le mobile fœtal:
Il joue, avec la poche des eaux, un rôle important car il appuie directement sur l’orifice interne du col. Ce rôle est encore plus important après rupture des membranes ou seuls les appuis directs de la présentation sur le col provoquent la dilatation. D’où la perturbation de la dilatation en cas de présentation du siège (surtout complet), de présentation postérieure persistante, de face ou de front ou de présentation de l’épaule.