Donner naissance à un enfant représente un événement marquant dans la vie d’un couple. Physiologiquement, trois étapes de l’accouchement se succèdent dans le temps : le travail, l’expulsion, et la délivrance. Quoiqu’il s’agisse dans 70% des cas d’un phénomène naturel, il faudrait savoir que plusieurs complications peuvent survenir à ces différentes étapes pouvant compromettre la vie de la mère et/ou de l’enfant. L’hémorragie de la délivrance fait partie des complications les plus redoutables, car responsable, selon l’OMS, du quart des décès maternels dans le monde .
LA DELIVRANCE NORMALE
Définition
Une fois que l’enfant est expulsé, toutes les parties extra-embryonnaires de l’œuf appelées arrière-faix, délivre ou encore annexes du fœtus restent dans l’utérus. Elles vont être expulsées dans un second temps qui dépend essentiellement des contractions utérines et auxquelles on donne le nom de « délivrance » .
Physiologie de la délivrance normale
La délivrance normale comporte 3 phases successives :
– La phase de décollement placentaire
– La phase d’expulsion
– La phase d’hémostase .
a) La phase de décollement placentaire
A la sortie du fœtus, le cordon ayant été coupé, le placenta reste encore à l’intérieur de la cavité utérine, il doit se décoller avant d’être expulsé. Le mécanisme de ce décollement fait intervenir plusieurs facteurs et a lieu principalement aux dépens d’un élargissement des espaces compris entre les villosités. L’utérus se contracte; les fibres musculaires se contractant compriment les veines mais non les artères ou très peu. Il reste donc toujours à peu près la même quantité de sang dans le placenta mais le sang ne peut plus sortir facilement ; il s’accumule dans l’espace intervillositaire de telle manière que la pression fait éclater les cloisons, provoquant le décollement placentaire.
b) La phase d’expulsion
Le placenta tombe dans le segment inférieur sous l’effet de son propre poids, entraîne avec lui les membranes retournées en doigts de gants surélevant ainsi le fond utérin. Puis la migration se poursuit vers le vagin et l’orifice vulvaire. Le placenta sort en dehors par sa face maternelle ou sa face fœtale selon le mode de décollement et l’ensemble de l’arrière-faix est expulsé.
c) La phase d’hémostase
Une hémostase rigoureuse n’est possible qu’après évacuation totale de l’utérus. L’utérus se rétracte à nouveau, ce qui a pour conséquence de faire descendre le fond utérin au-dessous de l’ombilic. Les faisceaux musculaires de la couche plexiforme obturent les vaisseaux, les sinus veineux utérins sont le siège de thromboses favorisées par la thromboplastine contenue dans la caduque et par une augmentation physiologique de tous les facteurs de coagulation au cours du travail .
Mécanisme de la délivrance selon le mode de décollement
Mode de Baudelocque
C’est le plus fréquent, le placenta hautement inséré sur le fond utérin et son décollement commence à ce niveau. L’hématome rétro-placentaire se forme, s’agrandit et reste emprisonné entre le placenta et la muqueuse utérine. Le placenta et les membranes continuent à se décoller puis vont se migrer vers la filière génitale. Après l’expulsion du délivre, le sang fusera à l’extérieur et le placenta sort par sa face fœtale.
Mode de Duncan
Dans ce mode de délivrance de Duncan, le clivage placentaire est suivi d’une migration par glissement le long de la paroi. Le décollement membranaire est asymétrique ; il commence par le bord et l’hématome rétro-placentaire fuit dehors. La délivrance pourrait être plus hémorragique. Le placenta sort par sa face maternelle .
à la vulve, ce mode de décollement concerne habituellement le placenta plus ou moins praevia et impose donc une surveillance plus intense.
Etude clinique de la délivrance normale
Elle comprend 3 phases :
Phase de rémission clinique
Après la sortie du fœtus, l’utérus reste au repos pendant 10 à 20mn environ, une sensation de bien être remplace la période de contraction. Le pouls est calme, la tension artérielle est normale. A la palpation, l’utérus est rétracté, dur, régulier, son fond se trouve à 2 ou 3 cm au-dessous de l’ombilic.
A la vulve s’écoule un peu de liquide amniotique mais pas de sang. Cette phase est dite phase de repos physiologique qui dure en moyenne 15mn .
Phase de migration placentaire
Après 10 à 20mn, les contractions utérines reprennent, le placenta est décollé. Généralement cette phase est indolore ou parfois la femme ressent quelques coliques. Une petite quantité de sang s’écoule à la vulve. A l’examen, le fond utérin remonte 3 à 4cm au-dessus de l’ombilic. Et s’incline vers la droite – son diamètre transversal a diminué. Cette ascension traduit le décollement du placenta et son passage dans le segment inférieur. Lorsque le placenta tombe dans le vagin, le fond utérin s’abaisse à nouveau au-dessous de l’ombilic.
Phase d’expulsion
Cette dernière phase correspond à la sortie du placenta et de ses annexes hors de la vulve.
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