Pertinence des informations du dossier médical en
fonction du profil des patients

LE DOSSIER MEDICAL

Historique 

La notion de dossier médical a lentement évolué au cours du temps. Ce qui était un recueil des cas intéressants au temps de la naissance de la médecine clinique, est aujourd’hui devenu un document médico-juridique et administratif. Une définition du dossier médical a été proposée par le Professeur FH Roger-France : « Le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour »(6). La tenue d’un dossier médical est une évidence à l’heure actuelle pour tous médecins. Mais son apparition dans les textes législatifs est plutôt récente. En France, le dossier médical attaché à chaque patient a vu le jour dans le cadre du service public hospitalier en 1970 (loi n°70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière), puis dans le secteur privé en 1992. C’est la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la Santé Publique et à la protection sociale qui oblige les médecins libéraux à tenir un « dossier de suivi médical » pour chacun de leur patient. Il doit alors leur remettre un « carnet de suivi ». Un an plus tard, le dossier médical fait son apparition dans le Code de Déontologie médicale. L’article 45 du décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 stipule que : « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. »  Le « dossier de suivi » disparaît après l’ordonnance 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. Celle-ci abroge le titre V du livre 1 du Code de Santé Publique mais reconduit les dispositions du carnet de suivi. Cependant, il demeure toujours l’obligation déontologique de tenir à jour un dossier médical. Une obligation conventionnelle apparaît le 4 décembre 1998 lors de la Convention Nationale des Médecins généralistes qui stipule que « le médecin référent s’engage à tenir pour son patient un document médical de synthèse ». 

Rôles du dossier médical

 Le dossier médical est d’un intérêt incontestable pour tous. Il permet de façon globale d’améliorer la qualité des soins et la santé des populations. ! Il permet au médecin une approche globale de son patient en présentant un « résumé » de son histoire médicale et non médicale; il peut alors mettre en place des actions de dépistage, de prévention ou d’éducation adaptées. ! Il assure la traçabilité des examens et la continuité des soins. ! Il améliore la sécurité des patients en réduisant notamment les risques iatrogènes en cas d’allergies ou d’intolérances. ! C’est un outil de communication entre professionnels de santé afin de partager les informations nécessaires à la prise en charge du patient. Il est donc primordial pour la coordination des soins. ! Bien renseignés, les dossiers médicaux représentent des bases de données importantes pour la santé publique et pour l’évaluation des pratiques professionnelles. ! Sur le plan médico-légal, le dossier peut fournir des arguments en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle. ! Enfin, il a un rôle dans l’économie de la santé en évitant la prescription d’examens inutiles ou redondants.

Contenu du dossier médical

 Le contenu du dossier médical en milieu hospitalier est encadré par l’article R1112-2 du Code de Santé Publique dont le décret d’application date de 2002. 6 Il n’existe pas de texte législatif spécifiquement pour le dossier en médecine ambulatoire. En septembre 1996, l’ANDEM (devenue ANAES puis HAS) a publié un rapport émettant des recommandations sur la structure du dossier médical en médecine générale et sur les informations devant y figurer. Ces informations sont décrites comme indispensables ou souhaitables. (Annexe 1) En juin 2003, l’ANAES rédige un nouveau document reprenant les règles de constitution du dossier médical, son contenu et sa conservation mais au sein des établissements de santé(6). Enfin, en 2005, l’HAS signale que l’article R1112-2 du code de santé publique peut aider à la structuration des dossiers en dehors des établissements de santé. Le contenu du dossier médical en médecine générale n’est donc pas clairement défini en France; il n’existe que des recommandations datant de 1996. La Convention médicale signée en juillet 2011 met en place la « Rémunération sur objectifs de santé publique ». Le médecin généraliste doit alors fournir une synthèse médicale annuelle pour remplir un des indicateurs du volet organisation du cabinet et qualité de service. Des travaux de l’HAS et de l’ASIP Santé ont défini une première version de son contenu (7)(8): ! Coordonnées du patient ! Coordonnées du médecin traitant ! Date de mise à jour ! Pathologies en cours et antécédents (ATCD) personnels (y compris allergies et intolérances médicamenteuses) et facteurs de risque (fdr) comprenant ATCD familiaux, fdr liés au mode de vie (alcool, tabac, activité physique, alimentation) et fdr professionnels ! Traitements au long cours ! Points de vigilance (ou points d’attention) rédigés en texte libre par le médecin traitant ! Signature (en cas d’impression) Ces informations tirées du dossier médical sont donc celles considérées comme étant les plus indispensables à une bonne prise en charge du patient. Lors de l’élaboration du modèle métier de la synthèse médicale, d’autres informations paraissaient intéressantes mais n’ont pas été inclues dans cette première version dans un souci de lisibilité de la synthèse.