PERFORMANCES DES TECHNIQUES DE PRELEVEMENT ET DE DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES BACTERIENNES CHEZ LES PATIENTS VIH+

Pathogénicité des germes atypiques

* La légionellose due à Legionella pneumophila, est responsable chez l’adulte sain, d’une pneumopathie alvéolaire en foyer, semblable à celle due au pneumocoque et de début brutal. Elle s’en distingue cliniquement par l’apparition d’une encéphalopathie, des signes digestifs et sa résistance aux pénicillines. On décrit chez les immunodéprimés des formes nodulaires alvéolaires, des foyers multiples, mais surtout une évolution nécrosante avec une excavation du foyer de condensation pneumonique chez 30% d’entre eux.

* Le mycoplasme ou Mycoplasma pneumoniae peut entraîner une pneumopathie interstitielle de type viral mais également une broncho-pneumonie typique qui peut régresser en 48 heures sous traitement adapté (cyclines ou macrolides). La pneumopathie est rarement grave et survient souvent par petites épidémies. * Chlamydiose due à Chlamydia pneumoniae est traitée comme les pneumopathies à Mycoplasme. Ces derniers se présentent essentiellement comme des pneumopathies en foyer, très semblable à la Legionellose, à la fois sur le plan clinique et radiologique.

Leur gravité potentielle avec forte létalité pour les chlamydioses, jointe à leur sensibilité aux antibiotiques, nous invitent à porter une attention particulière sur elles pour qu’elles fassent partie intégrante du diagnostic d’une pneumopathie en foyer aussi bien chez l’adulte sain que chez le malade atteint du Sida. Notons que la fréquence de co-infections par les malades atteints de pneumopathies communautaires a été récemment soulignée [24].

Les co-infections à pneumocoque et Legionella, Haemophilus et Staphylococcus aureus sont connues depuis la réalisation des ponctions trans-trachéales et brossages télescopiques protégés [21] mais leur fréquence ne dépasse pas habituellement 10 à 15 % des cas. Toutefois, les résultats négatifs des études bactériologiques des germes atypiques, pour la plupart du temps, ne plaident pas en faveur d’un rôle important des Légionelloses ou Chlamydioses dans les pneumopathies communautaires. Les techniques nécessaires à leur isolement ne sont pas utilisées en routine dans les laboratoires d’analyses en raison : – de la lourdeur de la prise en charge (les réactifs sont très coûteux) ; – les cultures sont difficiles car les germes atypiques sont très fragiles et exigeants ; – la lenteur des cultures : 21 jours M. pneumoniae 10 jours L. pneumophila

Legionella pneumophila

Morphologie Les légionelles sont des bactéries exigeantes, nécessitant l’utilisation de milieux spécialisés. Le milieu de base est le milieu BCYE contenant de la cystéine, du fer et du charbon. Les légionelles sont des bacilles à Gram négatif faiblement colorés, aérobies stricts dont la croissance est favorisée par la présence de CO2 (25 %).

Diagnostic bactériologique

Devant toute pneumonie accompagnée d’un des critères suivants, la recherche des légionelles doit être demandé : • absence d’amélioration sous traitement par les antibiotiques de la famille des bêta-lactamines ; • patient présentant un terrain favorisant ; • en présence d’une pneumonie nosocomiale ; • voyageurs ; • exposition professionnelle à l’eau. Le diagnostic peut être réalisé par : • Immunofluorescence directe (IFD) : Avantages : Permet un diagnostic rapide (moins de 4 heures) Inconvénients : Sensibilité faible : 25 à 40 % avec un seuil de détection de 104 UFC/ml.

Spécificité faible : 60 à 70 %, les inconvénients sont liés à des réactions immunologiques croisées avec certaines bactéries comme Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Bordetella pertussis, Bacteroides fragilis. IFD réalisé à partir du prélèvement microbiologique (lavage broncho-alvéolaire, aspiration bronchique) ou de la culture en cas de confirmation. • Recherche des antigènes solubles dans les urines :

Cette recherche est primordiale car elle permet un dépistage rapide et précoce des cas de Legionella pneumophila sérogroupe 1. Antigènes détectés 1 à 3 jours après le début des troubles. Cet antigène est un lipopolysaccharide (LPS). Spécificité : 99 % et Sensibilité : 80 %. La concentration des urines avant analyse permet d’augmenter la sensibilité sans affecter la spécificité. Seules les légionelloses à Legionella pneumophila sérogroupe 1 sont diagnostiquées (plus de 80 % des cas).