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PBOFIL DES PATIENTS ADMIS EN REANIMATION MODALITES DADMISSION ET (;ONSEQIJEN~ES SUR L~EVOLUTION THES
LA REANIMATION
On peut définir la réanimation comme étant la prise en charge de tout état de détresse et ceci à deux niveaux [48] : tout dabord sur le terrain où la réanimation pré hospitalière prend le pas sur le secourisme qui ne suffit plus passées les premières minutes de lurgence puis secondairement en milieu hospitalier qui étend dailleurs de plus en plus ses teclmiques sur le terrain. La réanimation spécialité à part entière englobe un domaine beaucoup plus vaste que le simple rappel à la vie (la ressuscitation des anglo-saxons). Les progrès réalisés sont utilisés quotidiennement au sein des services daide médicale urgente (SAMU) au bloc opératoire et dans les services de réanimation. Ils ont grandement contribué à faire reculer les limites de la chirurgie du temps de guerre comme du temps de paix. 13 Lévolution de ces techniques sest faite progressivement et ce depuis très longtemps. 2.2. Historique Jusquen 1940 la ranimation li procédé manuel ou mécanique destiné à ramener un individu à la vie était employée essentiellement au traitement des détresses respiratoires par asphyxie noyade ou électrisation [48]. La réanimation telle quon lentend actuellement a une cinquantaine dannées dexistence en France. La date précise de sa fondation remonte au ler septembre 1954 quand fut créé à lhôpital Claude Bernard le centre de traitement des formes respiratoires de la poliomyélite. Avant cette date les médecins nétaient évidemment pas restés indifférents aux drames inhérents aux dérèglements des grandes fonctions vitales. Dans un ouvrage paru en 1954 1. Hamburger et ses assistants G. Richet et J. Crosnier à propos des désordres humoraux dorigine rénale considèrent que la réanimation « comporte lensemble des gestes thérapeutiques destinés à conserver un équilibre humoral aussi proche que possible de la normale au cours des états morbides aigus quelle quen soit la nature» [37]. En matière de ventilation artificielle le recours au bouche à bouche a été conseillé par Réaumur en 1740 puis la respiration à pression positive intermittente par Iintermédiaire dun soufflet compta parmi ses promoteurs J. Hunter en 1776. Mais faute de contrôle suffisant des pressions dinsufflation cette bonne idée fut temporairement révisée. Pour la ventilation mécanique Lassen et Ibsen avaient traité les atteintes respiratoires sévères de la poliomyélite véritable calamité par la respiration artificielle endotrachéale par pression positive intermittente sur trachéotomie. Cette maladie fut ainsi le starter de la réanimation artificielle. Ce sont les grandes épidémies de poliomyélite du début des années 50 qui allaient faire 14 bénéficier les patients des nouvelles méthodes de réanimation respiratoire. Notamment des techniques dintubation et de ventilation contrôlée par respirateur mettant fin définitivement aux anciennes techniques fondées sur la respiration artificielle par poumon dacier [37J. Par ailleurs loxygénothérapie (par masque facial sonde nasale ou tente) a été préconisée par nombre dauteurs dont L. Binet qui à ce propos parla déjà en 1945 de «réanimation ». Quant aux procédés de désobstruction des voies aériennes on se doit de rappeler lemploi de longue date de la trachéotomie ou de lintubation. Une nouvelle spécialité est née aux côtés de lanesthésie et de la chirurgie: la réanimation-transfusion. Elle énonce les règles du traitement du choc traumatique véritable urgence médico chirurgicale dont la transfusion sanguine était la première anne réellement efficace pour assurer un déchoquage préopératoire [48]. En contre partie le rôle de lanesthésiste sest de plus en plus étendu aux périodes pré et post-opératoires. Il lui a été confié le maintien et le rétablissement des fonctions cardio-vasculaires respiratoires rénales et endocriniennes. Ainsi lanesthésiste est devenu un réanimateur à part entière [25J. Une dernière étape a été franchie avec lessor des transports sanitaires durgence. Cela permit à lhôpital de sortir de ses murs et damener les techniques hospitalières danesthésie réanimation au domicile des patients ou au bord des routes. Ces méthodes sont naturellement issues des évacuations des blessés de guerre. De lIndochine à la Corée les techniques se sont améliorées. Lanesthésie réanimation moderne est donc née de la guerre. Chaque conflit conduit les médecins militaires à améliorer les techniques de réanimation de leurs blessés et 15 leurs travaux font souvent autorité dans la pratique hospitalière civile: Aubaniac professeur danatomie à Alger crée en 1943 au sein de larmée dItalie la voie veineuse sous clavière publiée par la suite en 1952 [6] ; Laborit et Huguenard préconisent en 1953 la neuroplégie chez les blessés dIndochine en association au remplissage vasculaire [60] ; Teshan en Corée en 1954 jette les bases de lhémodialyse prophylactique au cours des insuffisances rénales aiguës post-traumatiques [70] ; Au Viêt-Nam des moyens dignes dun véritable Centre Hospitalouniversitaire du temps de paix permettent aux médecins militaires américains détudier le syndrome de détresse respiratoire aigu de ladulte et de proposer un traitement spécifique du poumon de Da Nang repris par Ashbaugh en 1967 [5]; Klebanoff Hardaway Cutler publient entre autres sur le traitement du choc traumatique lhémodilution lautotransfusion la compression pneumatique circonférentiel1e la coagulation intra vasculaire disséminée les solutés de remplissage [19 ; 42; 43; 47]. Pour les premiers artisans de la nouvelle spécialité leur présence en temps continu a totalisé plusieurs années. Si la poliomyélite a été le starter de la réanimation respiratoire leur champ dinvestigation sétendit comme leurs moyens thérapeutiques incluant ainsi le traitement de diverses intoxications et de comas de différentes origines. En élargissant constamment le champ de recherche des domaines tout autres retinrent de proche en proche lattention: poussées aigues asphyxiques des broncho-pneumopathies chroniques asthmes aigus graves et états de choc de causes variées. En regard de succès inespérés à lépoque grâce à leur acharnement ils déploraient hélas des échecs comme les états végétatifs persistants. Ils décrirent en 1959 la mort cérébrale sous le nom de «coma 16 dépassé » cest-à-dire le décès dun sujet à cœur battant grâce à la respiration contrôlée. La respiration endotrachéale par pression positive intermittente a bien été à lorigine de la réanimation. Mais il fallait en compléter les moyens car des défaillances viscérales autres que respiratoires devaient être corrigées dans les meilleurs délais. Ainsi au fil des années larsenal thérapeutique fut enrichi de lépuration extra rénale du contrôle hémodynamique des désordres circulatoires au lit même des malades des échanges plasmatiques et de loxygénothérapie hyperbare. Depuis la période initiale de la réanimation que lon peut considérer comme historique cette nouvelle spécialité ne cesse de se développer et ses résultats de saméliorer. 2.3. Organisation et fonctionnement Traditionnellement les unités de réanimation servent à la surveillance et au traitement des patients dont les fonctions vitales sont en danger. Lactivité de soins de réanimation est exercée dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées à cette fin [24 40]. Elles peuvent assurer la mise en oeuvre prolongée de techniques spécifiques lutilisation de dispositifs médicaux spécialisés ainsi quune permanence médicale et paramédicale à la disposition exclusive de lunité. On distingue différentes catégories dunités de réanimation selon lorigine des patients pris en charge : – les unités de réanimation médicale; – les unités de réanimation chirurgicale; – les unités de réanimation médico chirurgicale (polyvalente) admettent indifféremment des patients des disciplines de médecine et de chirurgie; 17 – les unités de réanimation pédiatrique. Toutes ces unités présentent les mêmes caractéristiques organisationnelles et sont soumises à des conditions techniques de fonctionnement similaires sauf en ce qUI concerne les qualifications exigées pour léquipe médicale de ces unités. Dune manière générale il est souhaitable que les unités de réanimation sorientent vers une prise en charge médico chirurgicale sauf si la nature des besoins le volume dactivité et les impératifs de formation spécifique justifient une orientation médicale et chirurgicale distincte [24 40]. La capacité minimale de lunité de réanimation est fixée à 8 lits pour des raisons defficience et conformément aux recommandations des sociétés savantes [24]. Cette capacité peut être fixée à 6 lits par dérogation mais celle-ci doit revêtir un caractère exceptionnel et être réservée aux cas où léloignement de létablissement impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la population. Une unité de 3 lits de surveillance continue adossée à cette structure est dans ce cas recommandée [24 40]. Lobjectif est bien le resserrement des structures de réanimation justifié au regard des besoins réels et de lorganisation médicale [40]. Les unités de réanimation assurent: – laccueil et la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que la surveillance de ces patients; – la sécurité et la continuité des soins en organisant le retour et le transfert des patients dans les unités de surveillance continue ou toute autre unité dhospitalisation complète dès que leur état de santé le permet. A cet effet les établissements exerçant les activités de réanimation passent des conventions avec dautres 18 établissements possédant ces unités afin de définir les modalités permettant dy transférer les patients. Lunité de réanimation dispose de locaux distribués en trois zones [24 40]: – une zone daccueil située en amont de la zone technique et de la zone dhospitalisation permettant le contrôle des flux entrants de personnels de malades de visiteurs et de matériels; – une zone dhospitalisation; – une zone technique de nettoyage de décontamination et de rangement de matériel. Lunité de réanimation dispose dune pièce en son sein ou à proximité immédiate permettant aux médecins dassurer la permanence médicale. Léquipe médicale dune unité de réanimation comprend: – un ou plusieurs médecins compétents en réanimation ou titulaires du DES ou DESC de réanimation médicale lorsquil sagit dune unité à orientation médicale ou médico chirurgicale; – un ou plusieurs médecins spécialistes ou compétents en anesthésie réanimation ou qualifiés spécialistes en anesthésiologie réanimation chirurgicale lorsquil sagit dune unité à orientation chirurgicale ou médico chirurgicale; le cas échéant un ou plusieurs médecins ayant une expérience attestée en réanimation selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la santé [24]. Léquipe médicale dune unité de réanimation pédiatrique comprend en outre un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes en pédiatrie. Sous la responsabilité dun cadre infirmier léquipe paramédicale dune unité de réanimation comprend au minimum : 19 deux infirmiers pour cinq patients; – un aide-soignant pour quatre patients. Léquipe paramédicale dune unité de réanimation pédiatrique comprend en outre au moins une puéricultrice. Le responsable dune unité de réanimation pour adultes est titulaire selon lorientation médicale chirurgicale ou médico chirurgicale de lunité de lun des diplômes ou qualifications mentionnés ci-dessus. Le responsable dune unité de réanimation pédiatrique est : – qualifié spécialiste en pédiatrie lorsque lunité est à orientation médico chirurgicale ou médicale; – qualifié spécialiste ou compétent en anesthésie réanimation ou qualifié spécialiste en anesthésiologie réanimation chirurgicale lorsque lunité est à orientation chirurgicale. Dans toute unité de réanimation la permanence médicale et paramédicale doit être assurée à la disposition exclusive de lunité. Dans ce cas un médecin de léquipe médicale est placé en astreinte opérationnelle. Ladmission des patients en réanimation quelle soit réalisée par entrée directe (urgences) ou transfert ainsi que la sortie des patients dans les unités de surveillance continue voire dans dautres unités dhospitalisation implique une continuité des soins. La plupart des admissions à lUSI se font de manière urgente non programmée : il sagit généralement daffections sévères dapparition brutale telles que polytraumatisme hémorragie cérébrale choc septique . mais 20 parfois de dégradation plus progressive : insuffisance cardiaque ou respiratoire qui va en saggravant sepsis mal contrôlé . ; il sagit plus rarement détats apparemment peu altérés mais à risque de complications à court terme : épiglottite intoxication toute récente . Toutefois certaines admissions à lUSI sont programmées: – après chirurgie lourde (cardiaque neurochirurgie .) ou procédures à rIsque
Le pronostic
Généralités Peu de spécialités sont autant impliquées par la prédiction du pronostic que la réanimation [36]. Le but de la réanimation est dassurer la survie et de rétablir une qualité aussi proche que possible de celle existante antérieurement. Et cela malgré la présence dune ou de plusieurs défaillances mettant en jeu le pronostic. Chaque jour le médecin réanimateur doit décider quels patients il doit admettre et jusquoù il doit prolonger son effort. Toutes ces décisions sont fondées sur une estimation du pronostic et sur la nécessité du traitement et son bénéfice potentiel. Pour les malades de réanimation lévaluation par une échelle de gravité permet une meilleure description et catégorisation. Le pronostic peut être défini en terme de mortalité ou de morbidité [26] La durée du séjour est également utilisée. La mortalité nest toutefois pas une mesure suffisante et on ne peut pas se limiter à la durée du séjour. Les scores de gravité sont des indices établis à partir de paramètres cliniques et biologiques statistiquement corrélés à lissue. Leur utilisation rend plus pertinente lévaluation des maladies et de leur traitement. Par ailleurs ils permettent une estimation des coûts économiques et humains du passage en réanimation [2636]. Cependant ils restent insuffisamment sensibles [36]. 21 Ils existent des scores à visée généraliste et des scores spécifiques. Ces derniers sont attribués à certaines affections aigues aux répercussions potentiellement vitales. La précision pronostique des scores varie beaucoup en fonction du casennx des malades [50]. Elle est meilleure pour les patients jeunes avec des pathologies opératoires digestives traumatiques ou neurologiques. Ces scores ont des limites et notamment la variation de la mortalité suivant le type de lorgane atteint [14] et limpossibilité de classer correctement tous les patients.
Les facteurs pronostiques
Le pronostic des patients graves dépend de la rapidité et de ladéquation des mesures thérapeutiques mises en place dès les premières minutes de leur prise en charge. A partir de situations médicales ou chirurgicales très diverses lurgentiste doit être capable détablir un diagnostic le plus précis possible et décider de lhospitalisation des patients. Ceci est souvent fait à partir de symptômes très précoces dans un temps très court. Il doit donc être capable dapprécier rapidement le degré durgence et repérer les signes de gravité. Lappréciation de la gravité à partir dun symptôme dans le contexte des urgences peut être mise en défaut. Une grande partie des malades graves bénéficie dune prise en charge pré hospitalière (SAMU et SMUR) avant dêtre dirigés vers les structures de soins intensifs. La formation et les compétences des médecins travaillant en pré hospitalier se rapprochent des réanimateurs. Les médecins travaillant aux urgences sont issus dhorizons très divers souvent éloignés de la prise en charge des malades graves. De plus les malades se présentent souvent dans les premières heures dévolution de leur pathologie et la sémiologie des maladies graves aux urgences est quasi spécifique de cette spécialité. Enfin un certain nombre de situations cliniques se caractérisent par le contraste entre une présentation clinique initiale parfaitement rassurante et une évolution péjorative dans un délai très court. Dans ces conditions et pour toutes ces raisons les situations de détresse vitale vraies peuvent être paradoxalement mal appréciées par les équipes médicales travaillant aux urgences et le risque derreur important [4]. Il existe ainsi des critères de gravité communs aux divers motifs de recours aux soins. Mais il faut surtout insister sur les signes précoces et leur utilité pour un bon triage des patients dès leur arrivée aux urgences
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