Ectropions

Paupière inférieure

La paupière se divise anatomiquement en deux parties (Fig. 2). Lamelle antérieure Elle est formée de la peau et du muscle orbiculaire. C’est la portion prétarsale de ce muscle qui intervient dans le maintien des paupières. Sa contraction contribue au bon fonctionnement de la pompe lacrymale. Le relâchement du muscle orbiculaire est à l’origine des ectropions involutionnels et des ectropions paralytiques (paralysie faciale). La rétraction de cette lamelle est à l’origine des ectropions cicatriciels. Lamelle postérieure ou charpente fibreuse Elle est formée par le tarse et la conjonctive, le tarse donne le galbe à la paupière, sa hauteur est maximale dans sa partie centrale (3,5 à 4 mm). Le tarse est attaché aux structures osseuses par deux tendons : le tendon canthal latéral qui s’insère sur le tubercule de Whitnall et le tendon canthal médial qui s’insère sur la crête lacrymale. L’unité de ces structures forme ce que l’on appelle la sangle tarsotendineuse (Fig. 3) qui constitue l’élément principal de la tension horizontale des paupières. [1, 3-5] Celle-ci peut se distendre sous l’influence de facteurs dégénératifs liés à l’âge (ectropion involutionnel) ou sous l’influence des tractions palpébrales prolongées (ectropion cicatriciel). La conjonctive qui tapisse la face postérieure des paupières, se retourne en formant le fornix ou le cul-de-sac conjonctival.
Muscle rétracteur de la paupière inférieure Il est formé par l’expansion tarsale inférieure, issue du ligament de Lockwood ou ligament transverse inférieur qui se fixe sur le bord inférieur du tarse. [6] Pour Goldberg, le rétracteur de la paupière inférieure provient du muscle droit inférieur. Trois faisceaux le composent : • un premier faisceau antérieur, d’action éversante ; • deux faisceaux moyen et postérieur d’action inversante. Leur relâchement ou désinsertion est à l’origine des ectropions involutionnels. Le rétracteur correspond à l’élément fondamental de la tension verticale.

Paupière supérieure

Elle est moins touchée par les ectropions que la paupière inférieure, mais doit être traitée en priorité en raison du risque d’exposition cornéenne. On retrouve les mêmes bases anatomiques de la paupière inférieure (lamelles antérieure et postérieure). On note cependant quelques spécificités concernant la laxité horizontale, qui se voit rarement au niveau de la paupière supérieure vu que la gravité favorise plutôt le placage de celle-ci contre le globe oculaire. La laxité de la lamelle postérieure (tarsoconjonctivale) se rencontre dans le cadre particulier du syndrome de flaccidité palpébrale et peut être à l’origine d’éversion palpébrale nocturne. [8] La rétraction verticale excessive résulte de deux causes : • rétraction de la lamelle antérieure qui se rencontre dans les ectropions cicatriciels, les séquelles de brûlure, les dermatoses, les cicatrices rétractiles et parfois dans les suites de chirurgie esthétique de la paupière supérieure ; • traction exagérée du releveur de la paupière supérieure sur le bord ciliaire après chirurgie de ptôsis.

Tendon canthal médial 

Il est constitué de deux composantes : musculaire et fibreuse. La composante fibreuse est formée de deux faisceaux issus des extrémités médiales des tarses supérieur et inférieur. Ces deux faisceaux, après s’être réunis, se divisent en deux tendons : un tendon direct, antérieur, qui s’insère sur la partie supérieure de la crête lacrymale antérieure et un tendon réfléchi, postérieur, qui croise par l’arrière le sac lacrymal pour se fixer sur la partie supérieure de la crête lacrymale postérieure. La composante musculaire est formée de la portion prétarsale du muscle orbiculaire qui comprend deux faisceaux superficiels qui sont attachés fermement au tendon direct et deux faisceaux profonds qui correspondent au muscle de Horner et qui sont reliés au tendon réfléchi. [6] Muscle de Horner Il participe à la tension palpébrale au niveau du canthus médial et correspond à une structure importante de la statique palpébrale interne. Il amarre la partie nasale du tarse à la crête lacrymale postérieure et sa direction vers l’arrière est responsable du creux de l’angle interne. [6, 4, 9] Tendon canthal latéral (Fig. 3) Il est constitué de deux faisceaux issus des extrémités latérales des tarses supérieur et inférieur. Ces deux faisceaux se réunissent et se fixent sur le tubercule orbitaire de Whitnall et le périoste orbitaire. Pour certains, ce tendon est constitué en grande partie par les fibres de la portion prétarsale du muscle orbiculaire, auxquelles se joignent des expansions issues des tarses et du septum, l’expansion latérale du muscle releveur et des fibres issues des muscles droits latéral et inférieur.