PARTICULARITES DU LARYNX DE L’ENFANT

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Laryngites aiguës dyspnéisantes

(Laryngite sous-glottique aiguë œdémateuse) C’est la plus fréquente des laryngites aiguës dyspnéisantes. Elle survient de façon préférentielle chez le garçon entre 1 et 3 ans. Elle est liée à une inflammation de la région sous-glottique. Les virus impliqués sont les myxovirus, les virus para influenzae 1 et 3, le rhinovirus, l’adénovirus et l’échovirus. La forme du jeune nourrisson peut être due au virus respiratoire syncytial (VRS) tandis que l’étiologie bactérienne est rare. Si l’on retrouve une recrudescence automnohivernale, cette laryngite s’observe en fait toute l’année avec en général une notion d’épidémie locale. Le contexte de rhinopharyngite fébrile peut être absent. Le diagnostic est clinique : typiquement, la dyspnée s’installe la nuit, progressivement. La bradypnée inspiratoire s’accompagne d’un tirage et d’un cornage. La toux est rauque, aboyante. La voix est normale ou grave. La déglutition est normale, l’état général conservé. La fièvre est modérée (38 °C, 38,5 °C). À ce stade, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Le traitement doit être entrepris au plus tôt, souvent au domicile de l’enfant. Il repose sur la corticothérapie orale (bétaméthasone) avec une dose initiale volontiers supérieure à 0,3 mg/kg renouvelée sur quelques jours. Une nouvelle prise est donnée après 30 minutes si la dyspnée persiste, le médecin restant avec l’enfant jusqu’à la cessation des signes. L’absence d’amélioration rapide signe la gravité de la dyspnée. Elle impose une hospitalisation en urgence car l’évolution vers une forme sévère peut imposer une intubation, voire une trachéotomie de sauvetage.

Laryngite striduleuse ou spasmodique

C’est la laryngite la moins grave. Elle se manifeste par de brèves crises de dyspnée laryngée, le plus souvent nocturnes. Des quintes de toux suffocantes avec cyanose sont souvent associées. La crise est résolutive spontanément en quelques minutes et n’excède jamais une heure. Une corticothérapie orale sera prescrite pendant 3 à 4 jours per os (bétaméthasone 0,125 mg/kg/j) ou bien localement (budésonide) avec une humidification de la chambre.

La laryngite spasmodique

Elle peut accompagner l’énanthème de la rougeole ou bien s’associer à une varicelle. Elle constitue alors un facteur de mauvais pronostic, pouvant annoncer une forme grave avec encéphalopathie.

Laryngite sus-glottique ou épiglottite aigue

Elle est bien plus rare que la laryngite sous-glottique mais représente un tel risque qu’elle impose une hospitalisation urgente pour intubation. L’âge moyen est de 3 ans, avec des extrêmes allant de 7 mois à l’adolescence
o Etiopathogénie :
L’épiglottite est une infection bactérienne du vestibule laryngé à Haemophilus influenzae dans la plupart des cas, qui s’accompagne toujours d’une bactériémie et qui a quasiment disparu en France, depuis la vaccination anti-Haemophilus.
o Diagnostic clinique:
Le tableau clinique s’installe en quelques heures chez un enfant présentant jusqu’alors une rhinopharyngite avec une fièvre élevée, avec l’apparition d’une dyspnée laryngée avec tirage, devenant rapidement impressionnante. L’état général est alors inquiétant, avec pâleur et angoisse. L’attitude de l’enfant, refusant le décubitus, assis sur son lit, penché en avant, bouche entrouverte, d’où suinte une salive claire qu’il ne peut déglutir en raison d’une dysphagie, doit attirer l’attention et faire suspecter le diagnostic. Enfin, la voix est couverte, étouffée. Tout doit alors être mis en œuvre pour assurer la perméabilité de la filière respiratoire le plus rapidement possible. La décision d’hospitalisation par transport médicalisé doit être prise immédiatement en s’assurant au préalable que le lieu d’accueil offre les possibilités conjuguées d’une intubation, d’une trachéotomie et d’une réanimation. Dans la forme typique, la radiographie de larynx à la recherche d’une grosse épiglotte est également inutile.
o Traitement:
L’urgence absolue est d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures par une intubation, au bloc opératoire avec le concours d’un anesthésiste-réanimateur et d’un médecin ORL expérimenté.
L’épiglottite est confirmée devant une tuméfaction érythémateuse de l’épiglotte, étendue dans la plupart des cas à l’ensemble de la margelle laryngée et masquant le plan glottique. Après intubation, des prélèvements bactériologiques par écouvillonnages laryngopharyngés, hémocultures ou recherche d’antigènes solubles dans le sérum ou le LCR pourront être effectués.
Une antibiothérapie parentérale doit être débutée au plus vite, avant le début de l’endoscopie, par une céphalosporine de troisième génération. Ce traitement est suivi d’un relais per os dès l’antibiogramme connu (amoxicilline ou amoxicilline- acide clavulanique). La corticothérapie est toujours inefficace donc inutile. Ce n’est que pour les formes frustes, peu dyspnéisantes que l’on peut souligner l’intérêt de la nasofibroscopie utilisé chez un enfant assis et des radiographies de larynx de face en expiration montrant la normalité de la sous glotte et de profil en inspiration avec disparition de la vallécule et épaississement de l’épiglotte. Ces formes frustes peuvent être le début d’une forme grave et il est donc nécessaire d’hospitaliser l’enfant en réanimation pédiatrique.

Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne

Les laryngo-trachéo-bronchites bactériennes sont des infections sévères heureusement très rares, caractérisées par le développement de zones de nécrose de la muqueuse et de fausses membranes sur tout l’arbre respiratoire. Il s’agit d’une infection de l’ensemble des voies aériennes supérieures, du larynx et des bronches. Elle survient le plus souvent en période hivernale. Le germe responsable est le plus souvent un staphylocoque doré, plus rarement un pneumocoque, un Haemophilus de type B ou un streptocoque. Contrairement à l’ épiglottite, les hémocultures sont souvent négatives.
o Diagnostic clinique:
Elles ne se manifestent pas une dyspnée laryngée fébrile et un aspect clinique de toxi-infection avec fièvre à 40°, asthénie, frissons, marbrures des extrémités. Très rapidement la dyspnée laryngée fébrile inspiratoire devient mixte, par obstruction trachéale. Elle résiste aux traitements habituels des laryngites sous-glottiques y compris l’adrénaline. La détresse respiratoire nécessite le plus souvent une assistance ventilatoire. L’auscultation pulmonaire retrouve des râles bronchiques diffus et bruits trachéaux transmis.
o Examens complémentaires
La radiographie pulmonaire précise les troubles de ventilation et montre parfois sous forme d’ombres dans la lumière trachéale les fausses membranes croûteuses obstructives. L’endoscopie précède l’intubation nécessaire dans tous les cas, et permettra le bilan lésionnel ainsi que les prélèvements trachéaux bactériologiques. L’aspect est caractéristique avec un encombrement anarchique de toute la trachée par des fausses membranes croûteuses adhérentes à la paroi dont l’ablation permet sur le moment une meilleure ventilation mais provoque un suintement hémorragique de la paroi qui reproduit les mêmes croûtes en quelques heures. Cette extraction des croûtes, nécessaire pour maintenir un flux aérien, peut être dangereuse par mobilisation de germes et toxines (choc septique).
o Traitement:
Le traitement antibiotique doit tenir compte des souches habituellement rencontrées. Il est le plus souvent basé sur une antibiothérapie anti staphylococcique associant une céphalosporine injectable de troisième génération et de la fosfomycine ou de la vancomycine en première intention et ce pendant 10 à 15 jours.

Laryngites spécifiques

o La laryngite diphtérique [7]
La diphtérie est extrêmement rare actuellement. Elle peut cependant survenir chez des enfants migrants non vaccinés, révélée par des manifestations respiratoires ou cutanées. La laryngite est secondaire à une angine diphtérique.
o La rougeole [63]
Contrairement à la laryngite bénigne inaugurale, il existe une forme plus tardive et sévère. Elle affecte préférentiellement l’enfant jeune, vers l’âge de 12 mois et se traduit par une dyspnée sévère telle qu’on la rencontre dans les laryngo-trachéo-bronchites. Parfois aggravée par une pneumopathie, cette dyspnée est liée à des lésions ulcéronécrosantes et pseudomembraneuses laryngées et trachéo bronchiques diffuses.

Les laryngites caustiques et les brûlures laryngées

Elles s’agissent d’accidents rares chez l’enfant. Elles sont dues à l’inhalation de gaz toxique, à l’ingestion d’acides ou de bases caustiques, à la brûlure du larynx par ingestion de liquide bouillant. Dans ce cas, un biberon de lait réchauffé dans le four à micro-onde est souvent responsable. L’endoscopie permet de faire le bilan lésionnel. En cas de suspicion de brûlures laryngées ou trachéales lors d’incendie, celle-ci devra être réalisée le plus tôt possible (dans les 6 premières heures) afin de débarrasser le larynx et la trachée des résidus de suie qui ont un effet caustique retardé.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS
I-RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
II-RAPPELS ANATOMIQUES
II.1 Anatomie descriptive
II.1.1 Situation générale et forme du larynx
II.1.2. Configuration externe
II.1.2.1. Armature cartilagineuse du tube laryngé
II.1.2.2. Articulations
II.1.2.3. Membranes et ligaments
II.1.2.4. Appareil musculaire intrinsèque
II.1.2.5. Muscles extrinsèques
II.1.2.6. Muqueuse du larynx
II.1.3. Configuration interne du larynx
II.1.3.1. Le plan sus-glottique
II.1.3.2. Le plan glottique
II.1.3.3. Le plan sous glottique
II.2. RAPPORTS DU LARYNX
II.2.1. Avec la paroi cervicale
II.2.2. Rapports pharyngés
II.3. VASCULARISATIONŔINNERVATION-LYMPHATIQUES
II.3.1. Artères
II.3.2. Veines
II.3.3. Lymphatique
II.3.4. Innervation
II.4. PARTICULARITES DU LARYNX DE L’ENFANT
III-RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
IV-RAPPELS DIAGNOSTIQUES
IV.1. Diagnostic positif
IV.2. Diagnostic de gravité
IV.3. Diagnostic différentiel
IV.4. Diagnostic étiologique
IV.4.1. Chez l’enfant de plus de 6 mois
IV.4.2. Chez l’enfant de moins de 6 mois
V- ASPECTS THERAPEUTIQUES
V.1. But
V.2. Moyens
V.2.1. Moyens médicaux
V.2.2. Moyens chirurgicaux
V.2.2.1 Définition
V.2.2.2. Indications
V.2.2.3.Techniques
V.2.2.3.1. L’intubation
V.2.2.3.2. Trachéotomie
V.3. Indications
VI-APPLICATIONS PRATIQUES
VI.1. Applications cliniques
VI.2. Applications fonctionnelles
VI.3. Applications thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
I-MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. Hôpital principal de Dakar
I.1.2. Service d’ORL
I.1.3. Service de pédiatrie
I.2. Type d’étude
I.3. Marges d’étude
I.4. Recueil et analyses des données
I.5. Limite de l’étude
II-RESULTATS
II.1. Aspect épidémiologique
II.1.1. Age
II.1.2. Sexe
II.1.3. Temps
II.1.4. Origine géographique
II.2. Clinique
II.2.1. Antécédents
II.2.2. Circonstances de découverte
II.2.3. Diagnostic
II.2.3.1. Signes fonctionnels et physiques
II.2.3.2. Signes de gravite
II.3. Paraclinique
II.3.1. Biologie
II.3.1.1. NFS
II.3.1.2. CRP
II.3.2. Radiologie
II.3.2.1. Endoscopie
II.3.2.2. Autres
II.4. Etiologies
II.4.1. Laryngite aiguë
II.4.2. Laryngomalacie
II.4.3. laryngo-trachéo-bronchite
II.4.4. Corps étrangers
II.5. Traitements
II.5.1.Traitement médicaux
II.5.1.1. Oxygénothérapie
II.5.1.2. Nébulisation
II.5.1.3. Antibiothérapie
II.5.1.4. Perfusions
II.5.1.5. Antipyrétiques
II.5.1.6 Lavage narinaire
II.5.1.7. Corticothérapie
II.5.1.8. Autres traitements
II.5.2.Traitements chirurgicaux
II.5.2.1. Extraction de corps etrangers
II.5.2.2. Trachéotomie
II.6. Evolution
II.7. Suivi post hospitalisation
III-DISCUSSION
III.1. Etude épidémiologique
III.1.1. L’âge
III.1.2. Le sexe
III.1.3. Le temps
III.2. Etude clinique
III.2.1. Signes fonctionnels et physiques
III.2.2. Signes de gravite
III.3. Etude paraclinique
III.3.1. Biologie
III.3.2. Radiologie
III.3.3. Endoscopie
III.3.4. Tomodensitométrie
III.4. Etude étiologique
III.5. Etude thérapeutique
III.5.1. Prise en charge médicale
III.5.2. Prise en charge chirurgicale
III.5.2.1. Trachéotomie
III.5.2.2. Endoscopie
III.5.2.3. Etude évolutive
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIQUES
ANNEXES