Particularités de la voie festonnée dans le Cancer colorectal d’intervalle

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➢ Recherche de sang occulte dans les selles ou FOBT

Il existe deux méthodes principales de recherche de sang dans les selles : la mise en évidence de l’activité pseudo-peroxydasique de l’hémoglobine et de ses métabolites par des méthodes de colorimétrie qualitative (utilisée dans les tests au gaïac comme l’Hémoccult II®) et celle basée sur des procédés immunochimiques (tests immunologiques), reposant sur la révélation spécifique de la présence d’hémoglobine humaine grâce à l’utilisation d’anticorps monoclonaux ou polyclonaux reconnaissant la partie globine de l’hémoglobine. Lorsque le test est positif, il est nécessaire de réaliser une coloscopie pour rechercher la cause du saignement.
• Test au Gaïac (Hemoccult)
Les tests au gaïac sont des tests qualitatifs, donnant un résultat binaire (positif ou négatif) dont la lecture est subjective et non automatisable.
La sensibilité du test Hemoccult pour le diagnostic de cancer est diversement appréciée. Dans la méta-analyse américaine menée par Alan S. Rosman et al, portant sur 36 études, la sensibilité variait de 35 % à 70% selon les études (9).
Dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal, d’après les données fournies par l’ADECA (Association pour le dépistage du Cancer colorectal en Alsace), le test Hemoccult réalisé tous les 2 ans a une sensibilité de l’ordre de 50% pour le diagnostic de cancer colorectal et de 20 à 30% pour les adénomes à haut risque (10) et sa spécificité est de l’ordre de 98%. La valeur prédictive positive est de 40% pour une lésion néoplasique (cancer ou adénome), 10% pour un cancer et 30% pour un adénome.
En d’autres termes, en cas de test Hemoccult positif, la coloscopie révèle dans 40% des cas une lésion néoplasique avec dans 10% des cas un cancer et dans 30% des cas un adénome (10,11).
D’autre part, quatre essais contrôlés randomisés menés dans le Minnesota, au Danemark, en Angleterre et plus récemment en France, ont démontré que le dépistage périodique par recherche de sang occulte dans les selles avec la technique du test au gaïac avait permis de diminuer la mortalité par CCR de 15 à 33% (12–17).
Néanmoins, aucune étude n’a montré de réduction d’incidence du CCR à l’exception d’un essai américain mené par Hewitson et al, qui se distinguait par un taux très élevé de coloscopies (respectivement 38% et 28% dans les groupes de dépistage annuel et biennal par Hemoccult (vs 2,6% et 6,4% dans les essais européens) (18).
En raison de ces limites (sensibilité moyenne, non spécificité de l’hémoglobine humaine, lecture non automatisée…) et du développement de tests plus performants, la recherche de saignement occulte dans les selles par tests au gaïac ne représente plus aujourd’hui la stratégie optimale.
• Test Immunologique ou Fecal Immunochemical Test (FIT)
Les tests immunologiques sont des tests quantitatifs ou semi quantitatifs permettant de quantifier la dose d’hémoglobine par gramme de selle en (µg/g) ou par millilitre de tampon (ng/ml) grâce à des anticorps spécifiques de la globine humaine. Leur lecture est automatisée rendant l’interprétation du résultat plus objective. L’utilisation des tests immunologiques permet d’offrir pour un coût raisonnable, un dépistage à la fois plus sensible et plus spécifique que les tests au gaïac. Parmi les trois tests immunologiques actuellement sur le marché, le test OC-Sensor est le mieux évalué et ses performances sont supérieures à celles des autres tests. Il a donc été choisi dans le cadre de la campagne de dépistage du cancer colorectal en France (19).
Selon les données de l’ADECA, le seuil de détection du test OC-Sensor est de 30µg/g. Les performances obtenues avec ce seuil dépendent du nombre de tests réalisés. En effet, lorsque le test est utilisé une seule fois à l’échelle individuelle, sa sensibilité est de 60 à 65% pour le diagnostic de cancer colorectal (versus 35% pour le test Hemoccult) et sa spécificité est de 96 à 97% (versus 98 à 99% pour le test Hemoccult). Enfin, la valeur prédictive positive est de 35% pour une lésion néoplasique significative (cancer ou adénome de grosse taille). En d’autres termes, la coloscopie révèlera une lésion néoplasique dans 35% des cas au lieu de 25 à 30% pour le test Hemoccult lorsqu’il est utilisé une seule fois. D’après le rapport de l’Inca 2011, lorsque le test est réalisé dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal avec une répétition tous les 2 ans, sa sensibilité est alors de 70 à 80% pour le diagnostic de cancer colorectal (versus 50% pour le test Hemoccult).
La réduction de mortalité par CCR obtenue avec le dépistage par test immunologique est moins bien évaluée du fait de l’absence d’essai randomisé. En effet, il n’est plus possible éthiquement de comparer l’efficacité du dépistage par test immunologique à l’absence de dépistage. Compte tenu de la meilleure sensibilité des tests immunologiques, la réduction de(26). mortalité devrait être supérieure à celle obtenue par les tests au gaïac. De plus, le gain en sensibilité pour la détection des adénomes avancés pourrait permettre de réduire l’incidence du CCR, ce qui n’est pas le cas des tests au gaïac.
Une étude de cohorte italienne a rapporté une réduction de mortalité par cancer colorectal de 41% et une réduction de l’incidence du CCR de 22% dans le groupe dépisté par test immunologique avec un prélèvement biennal (20).
Ainsi, d’après les données de l’HAS (Haute Autorité de Santé) en 2008 et de l’Inca en 2011 et comme le montrent plusieurs études randomisées, le passage au test immunologique devrait permettre, grâce à sa meilleure sensibilité et compte tenu du seuil de positivité choisi (150 ng d’Hb/ml ou 30µg/g de selles), de détecter 2 à 2,5 fois plus de cancers (à un stade encore plus précoce) et environ 3 à 4 fois plus d’adénomes avancés (meilleurs sensibilité) comparativement au test gaïac mais cela au prix de 2 à 4 fois plus de coloscopies comparativement au test Hemoccult II (perte de spécificité) (21–24).
Cela permet de détecter des lésions précancéreuses ou des cancers à un stade précoce, offrant à la fois une diminution de la mortalité (en augmentant les chances de guérison) et une diminution de l’incidence du cancer colorectal. Par ailleurs, un diagnostic précoce de lésions précancéreuses ou de cancers de petite taille permet également de proposer un traitement adapté moins lourd pour le patient et moins coûteux en termes de santé publique, même si initialement le coût unitaire du test OC-Sensor est plus important que celui du test Hemoccult.

Table des matières

I. INTRODUCTION
A. Epidémiologie du cancer colorectal
Données mondiales
Incidence, mortalité et survie du cancer colorectal en France
B. Carcinogenèse colorectale
Instabilité chromosomique
Instabilité micro satellitaire (cancers RER+ ou MSI)
Instabilité épigénétique
Séquence adénome-cancer
Particularités de la voie festonnée dans le Cancer colorectal d’intervalle
C. Le Dépistage du cancer colorectal
Les principes du dépistage
Les différentes méthodes de dépistage du cancer colorectal.
D. Etat des lieux du dépistage du CCR dans le monde
En Europe
Aux Etats Unis
En France
E. Les critères de qualité de la coloscopie
La préparation colique
Le taux d’intubation cæcale
Taux de détection des adénomes
Le temps d’exploration au retrait (TER)
F. Caractérisation et résection lésionnelle
Caractérisation lésionnelle
Résection lésionnelle
II. PATIENTS ET METHODES
A. Patients
B. Matériel utilisé et plateau technique
C. Données recueillies et définitions
Caractéristiques cliniques
Données endoscopiques et anatomopathologiques
Données de suivi
D. Analyse statistique
III. RESULTATS
III. RESULTATS
A. Données cliniques
B. Données endoscopiques & anatomopathologiques
C. Données de suivi
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. ANNEXES
VII. BIBLIOGRAPHIE