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Hématologie et hémostase
La masse sanguine de l’enfant (rapportée au poids) est plus importante que celle de l’adulte. On l’estime à 80ml/kg chez le nourrisson et l’enfant jeune (70 ml/kg chez l’adulte) [28]. Après la naissance, le taux d’Hb entre 16-24 g/l décroît rapidement pour atteindre les valeurs les plus basses vers l’âge de 3 mois : le taux d’Hb est alors de l’ordre de 100 g/l. Du fait de ces valeurs basses, les réserves en O2 sont donc réduites chez le nourrisson. Les CE destinés au nourrisson de moins de 6 mois doivent être phénotypés, déleucocytés et CMV négatif [29, 137]. En cas de transfusion massive, il faut aussi apporter du PFC et des plaquettes.
Thermorégulation
Le maintien d’un environnement thermique adéquat est particulièrement important [28]. Au froid, les pertes thermiques sont d’autant plus importantes que l’enfant est jeune. La production de chaleur dépend entre autres du frisson (n’est efficace que vers 6 ans) qui n’est observé que pour des T° très basses. La baisse de la T° centrale peut se poursuivre après l’arrêt de l’exposition au froid. Les principales conséquences de l’état d’hypothermie sont pendant l’anesthésie une augmentation de la consommation d’O2 beaucoup plus marquée en postopératoire chez l’enfant réveillé (jusqu’à 300%) ; une baisse de la PaO2 avec possibilité de survenue de shunts droite-gauche ; une fixation plus forte de l’O2 sur l’Hb ; une dissolution plus importante de l’O2 et du CO2 dans le sang ; une baisse progressive de la FR ; de la contractilité myocardique, de la FC et du DC avec risque de fibrillation ventriculaire (si T° < 28°C). Le métabolisme décroît de 6-7% par degré de T° centrale perdue (le métabolisme des citrates est réduit ce qui peut poser de graves problèmes lors des transfusions massives) ; le métabolisme du glucose est perturbé avec risque d’hyperglycémie (hypoglycémie en postopératoire) ; la fonction rénale est altérée ; la MAC des halogénés diminue ; la durée d’action des curares est allongée à cause de leur élimination réduite. Tous les agents anesthésiques inhibent les réponses thermorégulatrices [28]. L’hypothermie est une complication fréquente de la chirurgie majeure chez l’enfant favorisée par l’anesthésie, et l’importance du remplissage nécessaire en peropératoire. Le maintien de la normothermie nécessite une limitation des pertes de chaleur (couverture des extrémités, chauffage de la salle d’opération) couplée à un réchauffement actif. La mesure de la T° doit être systématique au moyen d’une sonde rectale ou œsophagienne [12]. La mesure de la T° cutanée n’a pas d’intérêt au cours d’une anesthésie.
Système nerveux et particularités psychologiques
Développement du système nerveux et de la nociception
Le développement du SNC n’est complet qu’après la première année de vie Chez le nourrisson, le cerveau est capable d’utiliser les cétones en cas de manque de glucose (jeûne prolongé) [28]. Une intégration corticale de l’information nociceptive est possible dès le troisième trimestre de la gestation. Il est maintenant établi que les stimulations douloureuses en période néonatale donnent lieu à des réponses physiologiques, comportementales et métaboliques qu’on peut quantifier [122, 30]. Les modifications de la FC ou de la PA (peu spécifiques de la perception douloureuse), sont plutôt des indicateurs de stress. À l’inverse, les modifications de l’activité faciale sont considérées comme très spécifiques. Chez l’homme, il a été démontré que les nouveau-nés circoncis en période néonatale sans analgésie ont présenté lors d’une vaccination ultérieure des modifications comportementales plus importantes que les nouveau-nés non circoncis ou circoncis après analgésie [93]. À l’opposé, des enfants ayant eu une intervention chirurgicale lourde en période néonatale avec une prise en charge analgésique adéquate n’ont pas un comportement différent des enfants n’ayant pas été opérés lors de leurs vaccinations ultérieures à l’âge de 14 et 45 mois. Ces deux études mettent en exergue l’importance d’une prise en charge analgésique correcte en période néonatale [122]. Il est essentiel de fournir une analgésie adaptée aux stimuli douloureux quel que soit l’âge de l’enfant [122].
Particularités psychologiques
Les nourrissons de moins de 6 mois sont relativement indifférents à l’environnement [28]. Ce sont les enfants de 6 mois à 4 ans qui présentent les manifestations émotionnelles les plus importantes. Ils peuvent présenter des modifications importantes de leur comportement en période postopératoire (cauchemars, peur injustifiée envers le personnel soignant, angoisse …) [28, 64]. Le respect des recommandations suivantes permet de réduire ces effets néfastes de l’anxiété :
– Limiter la durée d’hospitalisation
– Veiller à assurer une excellente analgésie postopératoire
– Recommandations particulières pour « l’enfant vigoureusement opposant » :
o ne pas tenter « d’en venir à bout par le masque »,
o privilégier l’induction intraveineuse,
o en cas de difficulté d’abord veineux, administrer de la kétamine par voie IM.
o réaliser une prémédication rectale ou une induction rectale.
Particularités pharmacologiques
Les modifications de répartition des secteurs liquidiens en fonction de l’âge sont responsables chez le nourrisson d’une forte augmentation du volume de distribution de tous les agents pharmacologiques [28] : il faut augmenter les doses pour obtenir le même effet thérapeutique. En contrepartie, la demi-vie d’élimination est très nettement retardée et il existe une forte accumulation lors des réinjections qui peut se révéler dangereuse [93, 28]. L’effet « favorable » d’un pic plasmatique moindre, à dose unique égale, est contrebalancé par une liaison protéique moindre. Cet accroissement de la fraction libre peut engendrer des effets toxiques. La connaissance de la physiologie de l’enfant est indispensable pour la pratique de l’anesthésie pédiatrique. L’application des principes cliniques et pharmacologiques utilisés en pratique adulte est en général inappropriée chez l’enfant de moins de cinq ans. Les modifications physiologiques sont principalement en rapport avec la croissance des différents organes.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1 Fréquence
1.2. Age
1.3.Sexe
1.4. Siege
1.5 Mortalité
2. DIAGNOSTIC DU NEPHROBLASTOME
2.1 Signes cliniques
2.2 Paraclinique
2.2.1 Bilan biologique
2.2.2. Imagerie..
2.3. Formes particulières
2.4. Classification SIOP 2002
3. INDICATIONS CHIRURGICALES
3.1.Néphrectomie élargie..
3.2. Cas particuliers
4. PARTICULARITES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES L’ENFANT ET IMPLICATIONS ANESTHESIQUES
4.1. Particularités anatomiques
4.2. Particularités physiologiques
4.2.1. Système cardiovasculaire
4.2.2. Système respiratoire
4.2.3. Equilibre hydroélectrolytique
4.2.3.1. Compartiments hydriques de l’organisme
4.2.3.2. Besoins en eau.
4.2.4. Hématologie et hémostase
4.2.5. Thermorégulation
4.2.6. Système nerveux et particularités psychologiques
4.2.6.1. Développement du SNC et de la nociception..
4.2.6.2. Particularités psychologiques
4.2.7. Particularités pharmacologiques
5. PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE
5.1. Evaluation du risque anesthésique
5.1.1. Clinique
5.1.2. Paraclinique
5.1.2.1. Biologie
5.1.2.2. Imagerie
5.2.Choix de la technique anesthésique
5.2.1. Anesthésie générale
5.2.2. Anesthésie locorégionale
5.3. Préparation à l’intervention
5.3.1. Traitement antérieur
5.3.2. Prévention de l’infection
5.3.3. Equilibre hydroélectrolytique et nutritionnel
5.3.4. Stratégie transfusionnel
5.3.4.1. Moyens d’épargne sanguine préopératoires
5.3.4.2. Moyens d’épargne sanguine peropératoires
5.3.4.3. Objectifs transfusionnels
5.3.5. Jeûne préopératoire
5.3.6. Prémédication
6. PRISE EN CHARGE PEROPERATOIRE
6.1. Monitorage et installation du malade
6.1.1. Installation
6.1.2. Monitorage hémodynamique
6.1.3. Monitorage respiratoire
6.1.4.Monitorage de la curarisation
6.1.5. Monitorage de la température
6.1.6. Monitorage de la profondeur d’anesthésie
6.2. Induction et contrôle des voies aériennes supérieures..
6.2.1. Induction inhalatoire
6.2.2. Induction intraveineuse
6.2.2.1. Hypnotiques
6.2.2.2. Analgésiques
6.2.2.3. Curares
6.2.3. Contrôles des voies aériennes supérieures
6.3. La ventilation et les paramètres ventilatoires
6.3.1. Ventilation à pression contrôlée
6.3.2. Ventilation à volume contrôlée
6.4. Entretien de l’anesthésie..
6.5. Besoins hydroélectrolytiques
6.6. Eléments de surveillance..
6.7. Les complications peropératoires
6.7.1. Complications hémodynamiques
6.7.1.1. Incidence et causes des arrêts cardiaques.
6.7.1.2. Bradycardies
6.7.1.3. Hémorragie et hypovolémie
6.7.1.3.1. Maintien de la volémie
6.7.1.3.2. Notion de seuil transfusionnel
6.7.1.4. Autres
6.7.2. Complications respiratoires
7. PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE
7.1. Réveil..
7..2. Extubation
7.3. Salle de surveillance postinterventionnelle
7.4. Prescription postopératoire
7.4.1. Apports hydroélectrolytiques
7.4.2. Analgésie.
7.4.3. Prévention de la maladie thromboembolique..
7.4.4. Antibioprophylaxie
7.5. Eléments de surveillance postopératoires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. La structure et les services
1.2. Les locaux
1.3. Le personnel
1.3.1. Le corps médical
1.3.2. Le corps paramédical
1.4. Fonctionnement du service d’anesthésie
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. Patients
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères d’exclusion
2.2. Méthodes
2.2.1. Type d’étude
2.2.2 Méthode travail
2.2.3. Paramètres analysés
2.2.4. Méthodes de collectes et d’analyses des données
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologie
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Répartition des patients selon l’âge
3.1.3. Répartition des patients selon le sexe
3.1.4. Répartition selon le côté atteint
3.2. Les paramètres préopératoires
3.2.1. Les antécédents
3.2.2. La chimiothérapie préopératoire
3.2.3. La biologie
3.2.3.1. Le taux d’hémoglobine
3.2.3.2. La créatininémie
3.2.3.3. Examen cytobactériologique des urines
3.2.4. L’imagerie
3.2.5. Le traitement en cours
3.2.6. La classification ASA
3.3. Le type et la technique d’anesthésie
3.3.1 La prémédication
3.3.2. Le type de monitorage
3.3.3. L’antibioprophylaxie
3.3.4. Le type d’induction
3.4.3. L’abord vasculaire
3.4.1. La narcose
3.4.2. La curarisation
3.4. Le type de chirurgie
3.6. Les incidents et accidents peranesthésiques
3.6.1. Complications cardiovasculaires
3.6.1.1. L’arrêt cardiaque
3.6.1.2. Autres complications cardiovasculaires
3.6.2. Complications respiratoires
3.6.3. Le retard de réveil
3.7. La durée de la chirurgie et de l’anesthésie
3.7.1. La durée de la chirurgie
3.7.2. La durée de l’anesthésie
3.8. La destination en postopératoire.
3.9. L’analgésie postopératoire
4. COMMENTAIRES
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
