Orthèses d’Avancée Mandibulaire

Les différents types d’orthèses

Les orthèses thermo-formables

Ces orthèses se créent à partir d’un matériau thermo-formable, elles sont disponibles dans le commerce en libre-service et ne bénéficient pas de recommandations par la Haute Autorité de Santé. Elles ne sont donc pas prises en charge par la Sécurité Sociale, bien que leur efficacité en comparaison à celle des orthèses sur mesure fut démontrée. (9)
Leurs bénéfices sont essentiellement « pratiques » : un achat en pharmacie sans prescription médicale, ni de prise d’empreinte pour le patient. Leurs inconvénients sont malheureusement plus nombreux : une durée de vie plus courte, une avancée mandibulaire non contrôlée qui peut être iatrogène pour le patient, une efficacité moindre et l’impossibilité du contrôle de la titration par le praticien.
Ce type d’orthèse existe en monobloc (l’orthèse se compose d’une gouttière maxillaire et d’une gouttière mandibulaire soudées) ou en bi-bloc (les gouttières supérieures et inférieures sont deux éléments distincts).

Les orthèses sur mesure

Actuellement, toutes les orthèses remboursées par la Sécurité Sociale inscrites sur la LPPR sont des modèles réalisés sur mesure à partir d’empreintes du patient, ce sont des modèles bi-blocs.
On retrouve sur ce type d’orthèse de nombreux avantages du fait qu’elles sont réalisées sur mesure et donc présentent une faible quantité de matériau polymère enbouche. Le praticien a également la possibilité de contrôler la titration, les modifications dentaire du patient, et permettent une bonne stabilité de l’orthèse qui diminue les risques de luxation mandibulaire.
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Indications

Actuellement, les traitements de référence pour le patient présentant un SAHOS léger à modéré (5 < IAH < 30 associé à une somnolence diurne légère à modérée) sanscomorbidité cardiovasculaire grave, sont la Ventilation par Pression Positive Continue (VPPC)et l’OAM qui peuvent être proposées en première intention. (10)
Chez un patient avec un SAOS sévère (IAH > 30 ou IAH < 30 associé à une somnolence diurne sévère sans autre cause), l’orthèse d’avancée mandibulaire est recommandée en 2e intention en cas de refus ou d’intolérance à la Ventilation par Pression Positive Continue.
La VPPC est recommandée en 1ere intention en présence d’une comorbidité cardiovasculaire grave (hypertension artérielle réfractaire, fibrillation articulaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent d’accident vasculaire cérébral).
Quant à l’orthèse, elle doit être réalisée sur mesure et il est recommandé de rechercher l’avancée mandibulaire par titrations progressives. (10) Les orthèses thermoformables ne peuvent donc pas répondre à ces deux recommandations.
Concernant la titration, Fleury B. et al. (11) ont montré́qu’une titration d’avancéemandibulaire de 1mm tous les 15 jours était efficace. De manière générale ce sera le patientqui, grâce aux conseils du praticien, pourra régler son avancée mandibulaire à domicile grâce à des biellettes qui se fixent entre l’orthèse mandibulaire et maxillaire.
La titration optimale se traduit par une avancée mandibulaire qui correspond à un bénéfice clinique maximal en alliant une bonne tolérance (ou à défaut une propulsion maximale tolérée par le patient). L’augmentation de la propulsion se fait progressivement jusqu’à obtenir une titration optimale, le premier contrôle polysomnographique se fera au bout de 2mois de port de l’orthèse (12).
Tout autant, l’efficacité de l’OAM vs. placebo dans le SAHOS a bénéficié d’une métaanalyse (13) : la diminution de l’IAH sous OAM est évaluée à environ 95 % par rapport au groupe placebo.

Contre-indications

– Les contre-indications relatives à la prescription d’une OAM sont :
• Une dent à extraire, qui devra être préférablement remplacée par une solution fixe avant la prise d’empreintes
• Une prothèse à mettre en bouche
• Une prothèse provisoire à remplacer
• La présence d’une parodontite, qui devra être stabilisée avant le port de l’orthèse
Le praticien réalisateur de l’orthèse devra prodiguer les soins nécessaires avant de commencer le traitement par orthèse d’avancée mandibulaire.
– Les contre-indications absolues au port d’une OAM sont :
• Une prothèse totale présente à la mandibule. En effet, la prothèse totale maxillaire ne représente pas une contre-indication étant donné sa bonne rétention.
• Certaines pathologies des ATM, à l’exception du syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (DTM) qui ne représente pas une contre-indication, son traitement consiste à une rééducation comportementale par gymnothérapie et/ou par la pose d’un plan de libération occlusal nocturne.
• Certaines pathologies neurologiques ou psychiatriques qui causeraient une ingestion de l’orthèse
• Une allergie à un composant

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables existent, il est important de les notifier au patient au début du traitement afin d’éviter tout abandon du port de l’orthèse ou une perte de vue du patient.
A court terme, on peut observer des effets indésirables le plus souvent transitoires.
Les patients se plaignent généralement d’une gêne à la mise en bouche, de douleurs dentaires, des saignements gingivaux, ainsi que des douleurs musculaires ou articulaires (11) même si la fréquence d’apparitions de pathologies temporo-mandibulaires ne semble pas en rapport avec le traitement. (14)
On retrouve également des problèmes de xérostomie ou au contraire d’hyper-salivation, et une difficulté à respirer (chez les patients respirateurs oraux).
Au réveil, on recueille chez certains patients une modification occlusale qui s’explique par un condyle mandibulaire en position antérieure persistante. Celui-ci reprend sa position initiale progressivement au retrait de l’orthèse (11). Le contrôle de la bonne position du condyle par le patient doit être impératif.
A long terme, les évènements les plus souvent évoqués sont :
– Une perte de coiffe prothétique
– Des modifications dentaires qui se manifestent par une vestibulo-version incisive mandibulaire et une palato-version des incisives maxillaires. On observe également une réduction du recouvrement dentaire et du surplomb et en cas de contact prématurés molaire, une infraclusie latérale.

Ventilation par Pression Positive Continue

Fonctionnement

La Ventilation par Pression Positive Continue (VPPC) est une assistance respiratoire qui représente aujourd’hui le traitement gold standard du SAOS en France. (10) L’appareil de VPPC se compose en fait un générateur de pression : il propulse l’air extérieur jusqu’au patient avec une pression positive via un circuit. L’air propulsé va exercer une pression sur les parois du pharynx qui vont s’écarter, permettant de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes, évitant ainsi une obstruction et donc l’apnée. Le circuit de l’appareil se compose d’un masque (qui peut être buccal, nasal, narinaire ou facial complet selon les préférences du patient), et d’un tube tous deux reliés au générateur.
Historiquement, c’est Sullivan en 1981 (16) qui traita 5 patients apnéiques via un masque nasal et de l’air appliqué à un bas niveau de pression (4,5-10 cmH2O). Il observa alors chez ces patients une absence totale de collapsus des voies aériennes et une nuit sans aucuns micro-réveils.
Le mode d’action de cette ventilation est classiquement décrit comme une attelle pneumatique permettant de libérer les voies ariennes supérieures. Elle permet une amélioration nette des symptômes et de l’IAH (17) surtout en cas de SAHOS sévère ; chez certains patients, elle permet une amélioration et une diminution des risques de récidive descomorbidités cardio-vasculaires.

Réglages

Deux types d’appareils de VPPC existent : à mode constant (les plus conventionnels) c’est-à-dire que la machine délivre toujours la même pression ; ou à mode autopiloté, lesplus récents, où la pression d’air s’adapte selon la ventilation du patient s’il présente une apnée, une hypopnée ou un ronflement.
Au plan de l’efficacité thérapeutique, les « auto VPPC » (aVPPC) n’ont jamais démontré unbénéfice supplémentaire par rapport aux appareils à mode constant (18), en revanche sur leplan de la tolérance, les patients déclarent que les aVPPC sont plus silencieux et plusconfortables. (19).
La titration est la détermination du niveau de pression positive continue efficace, qui permet de faire disparaitre les ronflements, les apnées et les symptômes associés au SAHOS.
Il est recommandé d’utiliser un appareil d’autopilotage pour réaliser en 1ere intention une titration à domicile lors de la mise en place d’un traitement par VPPC (20). En cas d’échec, il sera  réalisé une titration manuelle en laboratoire au cours d’une polygraphie ventilatoire.
Le niveau de pression initial est le plus souvent réglé entre 8 et 12 cmH2O, allant à des valeurs extrêmes de 5 à 18cmH2O pour un débit d’air de 20 à 60L/min.
La taille du tuyau reliant le masque au générateur ne dépassera pas les 2,5mètre car au-delà, la pression relevée au niveau du masque serait inférieure à celle prescrite.

Indications et contre-indications

La VPPC permet de diminuer les évènements respiratoires au cours du sommeil à condition d’une observance optimale journalière du patient. Comparée aux orthèses, la VPPC permet de réduire l’index d’apnée/hypopnée en moyenne de 27 à 35 évènements/heure selon différentes études (17).
Selon les recommandations, il a été établi de traiter par VPPC les patients avec un IAH supérieur ou égal à 30 évènements/heure, et de tenir compte de la présence d’une comorbidité cardio-vasculaire grave chez ces patients, en particulier en l’absence desomnolence diurne excessive.
Pour les patients présentant un IAH < 30/h, il est recommandé de leur prescrire la VPPC s’ils présentent une somnolence diurne excessive, et s’ils ne présentent aucune autreétiologie de somnolence. (20)
Il n’existe pas de contre-indication absolue à la prescription d’un appareil de VPPC. Seuls l’emphysème bulleux et les infections sinusiennes chroniques semblent être des contre-indications relatives (21). De plus, il est recommandé de ne pas tenir compte de l’âge pour prescrire un traitement par VPPC, l’âge en lui-même n’étant pas un facteur limitant. (20)

Les effets secondaires

Le traitement par VPPC ne présente pas d’effets secondaires graves, mais au moins 50% des patients sont susceptibles d’être exposés à des effets secondaires locaux quipeuvent diminuer l’observance quotidienne ou décourager la personne apnéique à poursuivre le traitement. (22)
Les complications graves sont rares et sont souvent décrits sous forme de cas cliniques isolés. On reporte par exemple des cas de pneumothorax, épistaxis ainsi que des troubles du rythme cardiaque.
La sécheresse des muqueuses des voies aériennes supérieures et l’obstruction nasale sont des effets secondaires les plus fréquents, mais des phénomènes d’hypersécrétion nasale avec rhinite sont également observés, allant parfois jusqu’à une obstruction nasale totale ou une sécheresse naso-buccale. Ces phénomènes d’intolérance nasale sont fréquents, en particulier chez les sujets âgés, aux antécédents O.R.L., ou recevant un traitement susceptible d’assécher les voies aériennes (antihypertenseurs, psychotropes, etc.). De plus, l’ouverture buccale pendant la ventilation nocturne intensifie le phénomène d’assèchement de la muqueuse oro-pharyngée.
Ces évènements indésirables peuvent être corrigés par l’utilisation d’un humidificateur chauffant qui sera branché sur le circuit de la ventilation, mais son efficacité n’est pas le plus souvent reconnue par les patients.
D’autres effets secondaires recueillis sont liés au port du masque : on reporte ainsi des lésions cutanées qui apparaissent sur les points d’appui du visage telle que des irritations ou des érosions sur l’arête du nez ou sur la lèvre supérieure.

L’observance

L’efficacité de la VPPC est directement influencée par la qualité de l’observance vis-àvis du traitement (23). Les effets secondaires, même s’ils sont considérés comme mineurs, couplés à une mauvaise acceptation psychologique, peuvent amener à un arrêt du traitement ou à une mauvaise compliance responsable d’une persistance de la symptomatologie initiale nocturne et diurne.
Une étude récente portant sur une large cohorte multicentrique a montré que si les refus sont rares (< 4 %), on estime à environ 37 % le risque d’abandon ultérieur ou d’observance insuffisante (< 4h/nuit) de la PPC (24). Ce risque d’abandon prédomine dans les 6 premiers mois de traitement. Il est plus élevé chez les patients atteints de SAHOS léger à modéré (IAH < 30), chez les sujets en activité et/ou vivant seuls.
Le suivi régulier à 3, 6 et 9 mois ainsi que l’éducation thérapeutique lors des rendezvous annuels permettent de réduire les risques d’abandons et d’augmenter le nombre d’heures quotidiennes d’utilisation de la PPC (4h/nuits nécessaires).