Origine de l’infertilité

Données épidémiologiques générales

Un espoir se leva pour tout couple souffrant de stérilité. Le 25 juillet 1978 en Angleterre, le jour de la conception du premier enfant par fécondation in vitro (FIV) là où le biologiste Robert EDWARDS et le gynécologue Patrick STEPTOE, démontraient à la communauté scientifique la possibilité du succès de la fécondation in vitro (FIV) en dehors des expériences animales. Après neuf ans d’infertilité primaire d’origine tubaire obstructive, LESLEY BROWN à subi un prélèvement ovocytaire par voie laparoscopique sans stimulation ovarienne. Effectivement cette tentative était caractérisée par l’adoption d’un cycle spontané avec monitorage de la LH urinaire toutes les 4 heures pour déterminer le moment du pic spontané de LH, cette fois le succès sera au bout du chemin.  Deux jours après la ponction, Patrick Steptoe lui transfère un embryon de 8 cellules. Le mardi 25 juillet 1978, peu avant minuit, Louise Brown, 2 700 grammes, naissait par césarienne [11] [12].

Depuis, les progrès de la technique ont permis la conception de cinq millions de naissances. Selon l’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), le nombre de naissance vivante par FIV est d’environ 350 000 soit 0.3% des 130 millions d’enfants qui naissent dans le monde [13].

Infertilité : 

Avant de nous immerger dans les statistiques, il est important d’éclaircir certains termes tels que la fertilité, l’infertilité et la stérilité, souvent utilisés de façon incorrecte ou confondus entre eux. Le terme fertilité, du point de vue démographique, indique la moyenne d’enfants mis au monde par chaque femme [18]. Du point de vue purement médical, la fertilité indique la capacité de procréation, c’est-à-dire qu’un couple est dit fertile s’il réussit à avoir une grossesse en une année de rapports sexuels réguliers, sans utilisation de moyens contraceptifs [19]. Enfin, il ne faut pas omettre le fait que cette règle puisse varier selon les auteurs : primo, certains auteurs prolongent le délai d’obtention de la grossesse à deux ans ; secundo, beaucoup d’études défendent l’idée selon laquelle il faut attendre approximativement entre six mois à une année après l’arrêt de la contraception avant que la règle citée auparavant soit valide.

A contrario, le terme infertilité a deux définitions claires et sans ambiguïté. L’infertilité primaire signifie une absence de grossesse après un an de rapports sexuels non protégés chez une femme qui n’a jamais eu d’enfants auparavant, alors que l’infertilité secondaire indique que la situation d’infertilité se manifeste après une ou plusieurs grossesses [20]. Le dernier terme que nous allons parcourir est la stérilité. Ce terme, tant utilisé dans la littérature du passé, a tendance à être abandonné du fait de sa connotation péjorative. En effet, les professionnels œuvrant dans le domaine de la reproduction prennent beaucoup de précautions à ne pas l’utiliser car il évoque chez les patients quelque chose de désagréable et lourde de conséquences psychologiques. De plus, vu que la stérilité signifie littéralement une incapacité totale et irréversible à procréer, nous allons l’utiliser uniquement dans des cas très spécifiques [21].

Type d’infertilité : 

Nous distinguons deux types d’infertilité : l’infertilité primaire et l’infertilité secondaire. L’infertilité primaire représente le type d’infertilité le plus prépondérant. En effet, son taux varie entre 70% et 73% chez les femmes européennes selon le dernier rapport de la FIVNAT  contre un taux allant de 60% à 74% chez les hommes de la même origine. En comparant à notre série, 100% des cas d’infertilité sont de type primaire.

Origine de l’infertilité : 

Selon le rapport de la FIVNAT, la principale indication de la fécondation in vitro durant ces dernières années est représentée par l’infertilité masculine avec une moyenne dépassant les 50%.  EN revanche, l’infertilité féminine dominait les indications en FIV selon le dernier rapport de L’ART USA avec un taux de 55%. Ce taux se rapproche des résultats de notre série dans lesquels l’infertilité féminine représentait 47,5% des cas contre 20% représenté par les indications masculines.

Indications tubaires : 

En tout début, la fécondation in vitro a été développée essentiellement pour servir aux femmes ayant une infertilité secondaire à une obstruction tubaire. Cependant les indications de cette technique se sont rapidement élargies. La fécondation in vitro par définition permet de réaliser en dehors de l’organisme ce qui est normalement assuré par le système tubaire, depuis la captation ovulaire , au transport des spermatozoïdes jusqu’à l’ampoule tubaire où aura lieu la fécondation, pour enfin aboutir à une implantation tout en assurant les conditions favorables au déroulement des premières segmentations embryonnaires [23]. Les principales indications sont représentées par : l’infertilité tubaire, l’infertilité masculine, l’endométriose ainsi que l’infertilité inexpliquée. La stérilité tubopéritonéale représente 30 à 40% des infécondités et 50 à 60% des cas de stérilité féminine. l’origine infectieuse est la plus fréquente, environ 80% des cas sont secondaires à une infection génitale représentée par les salpingites. Cependant, 33% des femmes atteintes ont des antécédents cliniques connus vu que les salpingites peuvent passer inaperçues sans symptôme clinique patent [24]. Si la chirurgie donne des résultats positifs dans 50 à 90 % des reperméabilisations proximales sur trompes saines ; dans les occlusions tubaires distales d’origine infectieuse, ce taux n’est plus que de 20 %. Les plus mauvais cas sont les obstructions bilatérales isthmiques et pavillonnaires. Si la réparation des lésions tubaires laisse espérer un résultat satisfaisant, il faut commencer par la chirurgie tubaire et réserver la fécondation in vitro comme deuxième atout thérapeutique. En revanche, si les trompes ont dû être enlevées, ou si l’importance des lésions ou leur nature (tuberculose) exclut qu’un résultat fonctionnel satisfaisant puisse être obtenu par la chirurgie, la fécondation in vitro devient le seul choix possible [25].

Indications masculines : 

L’analyse de la littérature montre que des études déjà anciennes objectivaient toutes une augmentation du nombre de consultations pour des bilans d’infertilité masculine [Dubinand Amelar, 1980] et d’une baisse de la qualité spermatique, également présente chez les hommes fertiles [Falk and Kaufman, 1950] [Farris, 1949] [Macleod and Gold, 1951], avec une concentration de spermatozoïdes passant de 100.106/mL en 1929 et 107.106/mL en 1951 à 48.106/mL en 1974. Plus récemment, les équipes de recherche du Danemark [Bostofte et al., 1983], de Suède [Osser et al., 1984], de Norvège [Bendvold, 1989] et d’Afrique du Sud [Menkveld et al., 1986] ont toutes observé un déclin dans la qualité spermatique des hommes [27][28][29]. Dans le cas de couples ayant des difficultés à concevoir pour infertilité masculine, avoir un enfant est plus qu’une préoccupation majeure, c’est un véritable parcours, qui peut s’avérer parfois difficile et long pour l’homme infécond. Ainsi les traitements proposés peuvent être médicaux et/ou chirurgicaux avec recours aux techniques de l’assistance médicale à la procréation (AMP) en particulier la FIV et L’ICSI [Olivennes et al., 2006] [30]. Parmi les paramètres d’analyse de l’infertilité masculine nous mettons le point sur la qualité du sperme qui se définie à partir de plusieurs critères : la concentration de spermatozoïdes, la numération totale, le volume de l’éjaculat, la mobilité et la morphologie. Nous proposons la schématisation de la prise en charge de l’infertilité masculine selon les paramètres spermatiques élaborée par Rowe et al. [2000] [31] afin d’illustrer la place de la fécondation in vitro (FIV) et l’ICSI dans le traitement de l’infertilité du couple d’origine masculine. Les études de Bostofte et al. [1982b] ont pu démontrer l’existence d’une étroite relation entre la qualité du sperme et le taux de succès de grossesse, ce qui a motivé les équipes médicales à proposer une prise en charge selon la qualité du sperme [32] (oligospermie, asthénospermie, tératospermie, nécrospermie, azoospermie).