Orchiépididymite tuberculeuse isolée

Rappels épidémiologiques

En 2012, l’organisation mondiale de la santé estimait le nombre de nouveaux cas de tuberculose à près de 8,7 millions, dont 40% en Asie du sud-est et 26% en Afrique subsaharienne .Dans les pays en développement, il y a une incidence annuelle de 100 à 450 nouveaux cas pour 100 000 habitants  Près d’un tiers de la population mondiale, soit deux milliards de personnes, est infecté par le Mycobacterium tuberculosis ou a un risque de développer la maladie (figure 4). Un million sept cent milles personnes meurent parce que l’infection n’a pas été précocement diagnostiquée [17]. Plus de 90% des cas de décès par tuberculose dans le monde surviennent dans les pays en voie de développement, où 75% sont dans la tranche d’âge la plus productive économiquement (15- 54ans) [13]. La co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) de façon significative augmente le risque de développer la tuberculose. Les pays ayant une forte prévalence du VIH, particulièrement ceux de l’Afrique sub-saharienne, ont assisté à une forte augmentation du nombre de cas de tuberculose, avec des taux d’incidence croissants doublés ou triplés dans les années 1990 [13]. Près de 80% des cas tuberculose associée au VIH résident en Afrique [44]. 12 Au Sénégal, au terme de l’année 2011, le programme national de lutte contre la tuberculose (P.N.T) a notifiés 11606 cas de tuberculose, sur l’ensemble de l’étendue de territoire, soit une prévalence de 90 cas pour 100 000 habitants [31]. Figure 4 : Taux de tuberculose dans le monde en 2011 [44] L’atteinte extra-pulmonaire est de plus en plus fréquente, touchant de 10% à 30% des patients [19]. Parmi les atteintes extra-pulmonaires, la tuberculose urogénitale en est responsable dans 14 à 41% des cas [41] et dans environ 28% des cas de tuberculose urogénitale, l’atteinte génitale est isolée [40]. 13 1.5 Physiopathologie [23] La localisation urogénitale du bacille de Koch (BK) peut être contemporaine de la primo-infection, mais elle peut aussi être très retardée. Une des caractéristiques du BK est, en effet, de pouvoir rester localisé à l’état latent dans des foyers fermés durant de nombreuses années et de pouvoir reprendre sa multiplication dans certaines circonstances (affection immunodépressive) qui diminuent fortement l’état immunitaire du sujet. Dans ces circonstances peut s’observer une réactivation des foyers datant de la primo-infection avec éventuellement dissémination par voie hématogène à partir de ces foyers. Le bacille tuberculeux atteint les reins par voie hématogène, en provenance des poumons ou de l’appareil digestif, se développe au niveau des néphrons de la corticale rénale pour donner le nodule cortical de Coulaud puis « descend le cours de l’urine et remonte le cours du sperme ». En fait, une propagation est fréquente, par voie lymphatique, la diffusion se faisant par les lymphatiques sous-muqueux et adventitiels étagés tout le long de la voie excrétrice. L’inoculation de l’appareil génital se fait par voie canalaire, mais surtout par voie lymphatique ; grâce aux lymphatiques de la voie excrétrice qui communiquent largement dans le pelvis avec les lymphatiques des organes génitaux mâles. C’est grâce à ces anastomoses que le BK qui a descendu le « cours » de l’urine, peut remonter le « cours » du sperme. Prostate, vésicules séminales, déférents, peuvent être atteints par la tuberculose. Le mode de dissémination à l’épididyme est le plus souvent hématogène mais les voies rétrogrades canalaire ou lymphatique sont également possibles. L’atteinte testiculaire, plus rare, est secondaire à une épididymite par extension directe. Dans certains cas, la tuberculose génitale apparaît absolument isolée, ce qui a pu faire évoquer la possibilité d’une dissémination directe par voie hématogène

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif.Circonstance de découverte Le diagnostique peut se faire devant: – une douleur scrotale ; – une altération de l’état général ; – une infertilité ; – une hémospermie ; – un nodule testiculaire ou épididymaire ; – une fistule scrotale ; – une orchiépididymite aiguë ; – une leucocyturie abactérienne. 

Examen clinique 

L’interrogatoire s’attachera à préciser une notion de contage tuberculeux, d’antécédents de primo-infection, de tuberculose pulmonaire ou de pleurésie, ou encore d’un traitement antituberculeux dont il conviendra de faire préciser la modalité. Il faut également rechercher une absence de vaccination par le BCG, une infection par le VIH, une intoxication à l’alcool et au tabac, et enfin rechercher un bas niveau socio-économique. 

 Signes généraux 

 – rechercher une altération de l’état général ; – rechercher une fièvre vespérale. 

 Signes physiques

 L’examen physique est centré sur l’appareil génital, on pourra retrouver : – un noyau isolé de l’anse épididymo-déférentielle séparé par un sillon du testicule ; 15 – un noyau épididymaire, froid, facilement identifié s’il s’accompagne de lésions du canal déférent (noyaux uniques ou multiples en chapelet) ou de lésions des organes génitaux profonds découvertes par le toucher rectal : des noyaux, des indurations, de consistance pâteuse des ampoules déférentielles, des vésicules séminales et de la prostate ; – une prise en masse de l’épididyme sous forme d’un cimier de casque ; – une fistule scrotale : une lésion scrotale froide, fistulisée, est presque toujours tuberculeuse .. – un tableau d’orchiépididymite aiguë avec des douleurs vives, une grosse bourse inflammatoire et douloureuse, une température élevée, qui conduit plus naturellement au diagnostic d’orchiépididymite à germe banal qu’à celui d’une orchiépididymite aiguë tuberculeuse (OET). Là encore, l’absence d’efficacité du traitement fait suspecter la bacillose. – elle peut être ou non associée à une hydrocèle réactionnelle.

Examens complémentaires 

Examen anatomopathologique 

L’examen anatomopathologique reste une technique diagnostique majeure dans une maladie où la recherche de bacilles tuberculeux dans les liquides biologiques s’avère souvent négative. Il se fait par isolement de la bactérie sur une biopsie ou sur une pièce opératoire d’épididymectomie ou d’orchiépididymectomie. Des bacilles acido-alcoolo-résistants peuvent être retrouvés. S’il existe peu de mycobactéries, il faut éliminer une infection par des mycobactéries atypiques non pathogènes ayant contaminé l’urètre distal. La lésion histo-pathologique spécifique est un granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse [19]. 

 Recherche de Bacille de Koch dans les urines

 Elle représente l’élément clé du diagnostic. Elle se fait par isolement de la bactérie dans les urines. Il faut en moyenne 3 recherches réalisées 3 jours de suite, sur les urines du matin recueillies à mi-jet avec une restriction hydrique la veille: – à l’examen direct, il faut rechercher des bacilles acido-alcoolo-résistants (coloration de Ziehl ou apparentée) ; – si l’examen direct n’est pas contributif, on peut réaliser la culture sur milieu spécial (milieu de Löwenstein Jensen) ; – sinon l’inoculation au cobaye est réalisée exceptionnellement ; – une pyurie abactérienne est suspecte et doit faire rechercher une tuberculose. 

Imagerie

Echographie des bourses : Son utilité dans la tuberculose génitale est à discuter. En effet, elle ne permet pas d’identifier de manière absolue un nodule de tuberculose ou une tumeur [19]. Lorsqu’elle est réalisée, elle peut montrer : – une image hétérogène hypo-échogène ; – une image diffuse homogène hypo-échogène ; – des lésions nodulaires hypo-échogènes