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Rappels anatomophysiologiques de l’utérus gravide
ANATOMIE : L’utérus gravide est un sac ovoïde dont les parois sont soumises à une tension permanente imposée par le liquide Amniotique et la contraction utérine.
Il est constitué de trois segments étagés : le corps utérus, le segment inférieur, et le col. Le rapport de l’utérus à terme se présente comme suit : Sa face antérieure répond directement à la paroi abdominale. Ce rapport peut être direct quand il ne vient s’interposer ni intestin, ni epiploon.
En bas se trouve la vessie qui à l’état de vacuité se cache derrière la symphyse pubienne, quand elle est pleine, elle se distend et remonte au devant de la matrice formant une tumeur liquide, mate et de forme ovoïde.
Sa face postérieure correspond : En haut, à la colonne vertébrale sécouée par l’aorte et la veine cave inférieur. En bas la rectum.
Le fond utérin correspond aux anses grêles, au colon transverse, à l’estomac et au foie. Les bords latéraux ont des rapports qui diffèrent d’un coté à l’autre.
A droite : coecum et colon ascendant. A gauche : à l’S iliaque, au colon descendant et la majeure partie des anses grêles.
Ses deux cotés : on trouve en bas les uretères, les vaisseaux iliaques et les muscles psoas iliaques.
Technique de la césarienne
Les soins préopératoires : Pour la sécurité de la malade à opérer, afin de pouvoir minimiser les risques inhérents à l’anesthésie et à l’intervention elle-même, il faut faire : un bilan préopératoire, une préparation de la malade.
Le bilan préopératoire : Il sera axé sur les points suivants : Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux. Un bilan clinique complet. Un bilan pour clinique en vue de l’intervention : la glycémie, l’uricémie, la créatininémie, l’ionogramme sanguin, la numération formule sanguine, le taux de plaquettes, le temps de saignement, le temps de céphaline Kaolin, le taux de prothombine, le groupage sanguin (ABO et rhésus), l’éléctrocardiogramme…
La préparation de la parturiente : L’anesthésiste fera dans sa visite préanesthésique une préparation psychologique pour mettre en confiance la parturiente : ceci fera diminuer l’anxiété de la malade et facilitera l’acte anesthésique et opératoire.
Il faudra également : faire un rasage abdominal et pelvien, faire une toilette vaginale, poser une sonde vésicale à demeure, poser une sonde raso-gastrique, poser une ou deux voies veineuses au membre supérieur, badigeonner le champ opératoire au MERFENE ou à l’alcool iodé.
Césarienne transpéritonéale
Le choix d’incision dépend par des conditions cliniques ou des situations au moment de la réalisation de l’intervention.
Pour une césarienne corporéale : Sa place en obstétrique moderne est très limitée (segment inférieur non formé) et elle expose à un risque de rupture utérine important au cours d’une nouvelle grossesse.
Elle est indiquée en cas d’une césarienne suivie d’une hystérectomie programmée ou en cas de placenta preavia antérieur.
Pour une césarienne segmentaire : Elle ne s’expose pas aux ruptures utérines lors de grossesses ultérieurs.
L’intervention se fera selon les principes suivants : L’incision cutanée médiane sous ombilical avec décrochement péri-ombilical, on extériorise ou non l’utérus. La cavité péritonéale est protégée par une série de champs abdominaux entre l’utérus et la parois utérine.
L’hystérotomie pour une césarienne corporeale l’incision est verticale médiane sur la face antérieure du corps utérin tandis qu’elle est transversale pour une incision segmentaire.
L’extraction du fœtus : c’est le temps le plus délicat de l’intervention. On peut distinguer 3 éventualités : L’occiput est en avant : la main gauche de l’opérateur introduite à l’intérieur de la cavité utérine au dessous de la tête fœtal permet d’empaumer cette tête et la refouler vers le haut.
La tête extraite, le tronc et le membre inférieur suivent. La face se présente dans l’incision: l’opérateur se saisit le fœtus par le monton en introduisant sa pouce dans la bouche et effectue des petits mouvements de flexiron, extension puis extraite.
Dans le présentation du siège : saisir du pied antérieur, dégager ensuite le tronc et le bras, le dégagement de la tête peut exiger un manœuvre de BRACHT. Après, séctionner le cordon ombilical.
Généralités sur l’utérus cicatriciel
L’utérus cicatriciel comporte, en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme, une ou plusieurs cicatrices myométriales.
Epidémiologie : Nous avons dit que la fréquence des utérus cicatricels varie selon les pays. En France : le taux de la césarienne est de 10% : une femme sur dix est donc porteuse d’une cicatrice dont 50% de cette population sont des primapares. En Afrique : cette fréquence est plus élevée. AKARS 23%. Aux états unis en 1985, le taux moyen de la césarienne est de 20%.
Les étiologies : cicatrices obstétricales les cicatrices de césariennes sont les plus fréquentes. Cicatrice segmentaire, horizontale ou verticale, unique ou multiples. Cicatrice corporéale ;
les cicatrices de rupture utérine exceptionnelles. Les cicatrices de perforation utérine lors d’un curetage obstétrical ne sont pas rares. cicatrices gynécologiques :
Ce sont des cicatrices survenant après : myomectomie, intervention plastique pour malformation congénitale de l’utérus, résection d’une corne salpingienne.
Moyens d’évaluation de la cicatrice utérine
Il y a différentes investigations cliniques et paracliniques qui permettent d’apprécier la qualité d’une cicatrice utérine. Cette appréciation porte exclusivement sur la solidité de cette cicatrice.
Etude clinique : L’examen clinique pendant, la fin de la grossesse et le travail, ne donnent que des renseignements globaux, indiquant que la cicatrice menace de se rompre, à cause de la distension utérine ou déjà rompue.
Etude paraclinique : Hystéroscopie Elle est pratiquée à partir de six mois après l’incision utérine. Elle révèle des aspects précis de la cicatrice par son versant interne une classification a pu être proposée, rapportant successivement : des altérations de l’axe antérieur (rectitude, angulation asymétrie; une réaction hypertrophique (spicule, mamelon) ; une perte de substance ; une anomalie de coloration (aspect blanc) en rapport avec une fibrose.
Echographie : Elle est proposée pendant la grossesse et permet de mesurer l’épaisseur exacte de la cicatrice. C’est le critère d’appréciation de l’épaisseur de la cicatrice du segment inférieur. Elle est rassurante au-delà de 3mm.
Hystérographie : Elle doit être pratiquée au minimum 6 mois après l’intervention précédent pour trouver les modifications définitives de la cicatrice.
On distingue 4 groupes : groupe I : cicatrice invisible; groupe II : petite déformation inférieure 4mm; groupe III : déformation limitée entre 4-5mm; groupe IV : déformation de profondeur supérieur ou égale 6mm.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
I. Rappels anatomophysiologiques de l’utérus gravide
I.1. Anatomie
I.2. Physiologie
II. Généralités sur l’opération césarienne
II.1. Définition
II.2. Historique
II.3. Techniques de la césarienne
II.4. Les indications de l’opération césarienne
II.5. Les complications de la césarienne
II.6. Les contres indications de la césarienne
III. Rappels de connaissance sur les utérus cicatriciels
III.1. Définition
III 2. Epidémiologie
III 3. Les étiologies
III 4. Anatomie pathologie
III 5. Physiopathologie
III 6. Moyens d’évaluation de la cicatrice utérine
– Etude clinique
– Etude paraclinique
III 7. Les complications thérapeutiques
III 8. Les modalités d’accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel
III 9. Le pronostic materno-fœtal
III 10. Prévention des ruptures d’utérus cicatriciel
IV. Les indications de l’opération césariennes dans les utérus cicatriciels
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs de l’étude
II. Cadre de l’étude
III. Méthodologie
IV. Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES et SUGGESTIONS
I. Commentaires
II. Suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
