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Interprétation des résultats d’examen mycologiques des prélèvements d’ongle
L’analyse de l’ensemble des résultats obtenus, soit par examen direct (visualisation ou non de filaments mycéliens, pseudo -filaments, levures), la culture et le tableau clinique, permettent d’incriminer ou non un pathogène fongique dans l’onychomycose. Devant une discordance dans les résultats obtenus, il est parfois nécessaire de répéter le prélèvement [57]. Associer les moisissures aux onychomycoses est moins aisé du fait de la rareté des onychomycoses à moisissures, de leur ubiquité dans l’environnement et leur facilité de pousse sur les milieux de culture. Devant la difficulté d’imputer une onychomycose à une moisissure isolée en culture, des chercheurs [58] ont mis en place un système de six critères pour diagnostiquer une onychomycose à moisissures :
la visualisation de filaments mycéliens à l’examen direct ;
l’isolement de la moisissure en culture ;
un deuxième isolement en culture ;
le nombre d’inoculum (5 inocula sur 20 mettant en évidence la même moisissure) ;
l’absence de dermatophytes dans la culture et l’histologie.
Certaines espèces de Candida sont naturellement présentes sur la peau et un isolement en culture peut refléter une colonisation sans rôle pathogène, d’où l’importance de l’examen direct des levures. Pour impliquer une levure dans une onychomycose, cet examen direct doit montrer des levures bourgeonnantes et des pseudo-filaments ou filaments, ces derniers confirment en général la pathogénicité de levures isolées en culture. L’isolement d’un Scytalidium sp. au niveau des ongles, surtout en zone d’endémie, ne signifie pas forcément que le champignon soit responsable de l’onychomycose. Il peut en effet y avoir un portage transitoire. Quant aux dermatophytes, leur isolement en culture est toujours synonyme de pathogénicité dans l’onychomycose. Dans tous les cas, la confirmation du diagnostic d’une onychomycose par le laboratoire est essentielle, et devrait être obtenue avant de débuter un traitement long, coûteux, et pouvant être à l’origine d’interactions médicamenteuses et d’effets secondaires potentiellement importants chez des patients pouvant être polymédiqués [29].
Traitement
Le traitement d’une onychomycose dépend de plusieurs facteurs : le type d’atteinte, le degré d’atteinte et surtout l’agent pathogène isolé [43].
a. But du traitement
Le choix thérapeutique doit prendre en compte le spectre d’activité, la pharmacocinétique, la forme galénique, les effets secondaires et interactions médicamenteuses de la molécule. Dans les onychomycoses à dermatophytes, les plus fréquentes, ils autorisent même l’espoir d’une guérison définitive. Cependant, malgré ces innovations thérapeutiques, le traitement des onychomycoses dues à des moisissures reste difficile [29]. L’efficacité du traitement dépend de trois facteurs :
le premier concerne l’établissement du diagnostic clinique ;
le second impose sa confirmation biologique, en l’absence d’un traitement antifongique récent ;
le troisième prend en compte les indications thérapeutiques.
En effet, les meilleures estimations indiquent un taux incompréhensible d’échecs supérieur à 20 % tandis qu’à long terme, le taux de guérison ne dépasse pas 50% [59]. En traitant, le clinicien se fixe un objectif double : obtenir la négativité de l’examen mycologique et, cliniquement, un retour à la normale de l’ongle traité. Ainsi, les critères de guérison utilisant l’évaluation mycologique aussi bien que clinique, restent discutables. La Food and Drug Administration précise que la guérison clinique correspond à une tablette d’apparence saine à 100 % et parle de succès clinique lorsque l’anomalie unguéale reste égale ou inférieure à 10 % de la surface de la lame. Il faut accepter ainsi que cette lésion résiduelle puisse encore guérir avec le temps, à moins qu’elle ne corresponde à une dystrophie préexistant à l’onychomycose ou, qu’elle en soit la séquelle. Il est connu en effet qu’un traumatisme de l’appareil unguéal peut produire un dommage permanent de la tablette et, qu’à son tour, la dystrophie induite prédispose à l’onychomycose. Pour qu’un antifongique s’avère efficace dans le traitement d’une onychomycose, il faut que le principe actif pénètre dans les différents tissus de l’appareil unguéal et y persiste à des concentrations permettant l’éradication totale de l’agent pathogène [59].
Moyens thérapeutiques
Il existe plusieurs moyens pour traiter les onychomycoses :
Antifongiques systémiques Griséofulvine
La griséofulvine (Griséfuline®) est utilisée depuis plusieurs décennies (AMM). Elle n’est active que sur les dermatophytes. Elle est fongistatique. Son efficacité après un an de suivi est 40%. Le taux de rechute est important. Elle nécessite des durées de traitements de 4 à12 mois. Elle a une activité inférieure aux nouvelles molécules (terbinafine). Les effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux, plus rarement neurologiques, hématologiques, hépatiques, rénaux, cutanés et généraux. Elle ne doit pas être associée à une contraception orale (44). Terbinafine C’est une allylamine à usage systèmique et topique. Elle possède in vitro une action fongicide surtout sur les dermatophytes et Candida parapsilopsis. L’efficacité de la terbinafine s’exerce également sur certaines moisissures. Elle est moindre sur Candida albicans où son action est fongistatique. Commercialisée sous le nom de Lamisil® et indiqué dans les onychomycoses, la dose recommandée est de 1 comprimé de 250 mg par jour, théoriquement pendant 6 semaines à 3 mois dans les onychomycoses des doigts, et de 3 à 6 mois dans celle des orteils. Ce traitement est aujourd’hui reconnu comme traitement de première intention par voie orale mais faut préciser que, dans le cas d’une onychomycose sans atteinte matricielle, le prescripteur a le choix entre une monothérapie par terbinafine orale d’emblée, ou l’application de dispositifs trans-unguéaux antifongiques qui sont considérés comme le traitement de première intention. A côté des manifestations cutanées banales de type éruption, prurit, urticaire, les effets indésirables sérieux sont très rares, leur fréquence étant inférieure à 0.01%. L’itraconazole et le fluconazole Ces deux triazolés sont efficaces, mais n’ont pas l’AMM pour l’onychomycose en France : l’itraconazole (Sporanox®) et le fluconazole (Triflucan®) qui ont une action fongistatique. Ilexiste de nombreuses interactions médicamenteuses (44).
Antifongiques destinés au traitement local
L’inefficacité des traitements topiques traditionnels a conduit les chercheurs à mettre au point des dispositifs trans-unguéaux qui répondent au problème de la pénétration des antifongiques. En effet, les formes traditionnelles ne diffusent pas à travers la barrière unguéale, ne restent pas au contact de la tablette suffisamment longtemps, n’autorisent pas une libération prolongée du médicament à partir du réservoir unguéal et ne sont pas adaptées à la durée nécessaire pour l’obtention d’un ongle normal [43]. Amorolfine Commercialisée en France sous le nom de Locéryl®, c’est un principe actif fortement kératinophile, à très large spectre, actif sur les dermatophytes, les levures, les moisissures et champignons dimorphes. Il est non seulement fongistatique, mais fongicide sur la plupart des espèces. L’activité fongicide est dépendante de la dose et de la durée du traitement. L’amorolfine en solution à 5% passe à 25 % dans la couche filmogène, après évaporation du solvant. Avec la triacétine qu’il convient, le Locéryl® forme un film plastifiant très résistant au-dessus de l’ongle, véritable occlusion isolant la tablette pathologique des ongles sains. De leur côté, les copolymères méthacryliques permettent la diffusion constante de l’amorolfme jusqu’au lit unguéal pendant 14 jours. La fréquence d’application est d’une fois par semaine uniquement sur les ongles atteints [59].
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : GÉNÉRALITÉS SUR LES ONYCHOMYCOSES
I. Définition
II. Epidémiologie
1. Les agents pathogènes
2. Les Candida
3. Les dermatophytes
4. Fusarium sp
5. Aspergillus sp
6. Scytalidium sp
7. Onychocola Canadensis
8. Geotrichum sp
9. Trichosporon sp
III. Manifestations cliniques
1. Structure anatomique de l’ongle
2. Onychomycose à Candida : onyxis avec perionyxis
3. Onychomycose à Dermatophytes
4. Onyxis à Fusarium
5. Onyxis aspergillaire
6. Onyxis à Scytalidium
7. Onyxis à Onychocola canadensis
8. Onyxis à Geotrichum
9. Onyxis à Trichosporon
10. Diagnostic différentiel des onychomycoses.
IV. Le diagnostic biologique
1. Le prélèvement
2. L’examen direct
3. La culture
4. Identification
5. Interprétation des résultats
6. Traitement
7. Prophylaxie
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
METHODOLOGIE
I. Cadre d’étude
II. Type et période d’étude
III. Population d’étude
IV. Collecte de données
1. Outil de collecte
2. Variables collectées
V. Méthodes de diagnostic mycologique
1. Le prélèvement
2. Examen direct
3. Culture
4. L’identification
VI. Saisie et Analyse des données
VII. Considérations éthiques
RESULTATS
I. Caractéristiques de la population étudiée.
1. Répartition des patients en fonction de l’âge, du sexe et de la saison.
2. Répartition des patients en fonction de l’année
3. Répartition des patients en fonction du mois
4. Répartition des patients en fonction du tableau clinique
5. Répartition en fonction des lésions associées au tableau clinique
II. Prévalence des onychomycoses
III. Variation de la prévalence des onychomycoses
1. Variation de la prévalence en fonction des caractéristiques sociodémographiques de la population d’étude
2. Variation de la prévalence des onychomycoses en fonction de l’année
3. Variation de la prévalence des onychomycoses en fonction du mois
4. Variation de la prévalence des onychomycoses en fonction du tableau clinique
5. Variation de la prévalence des onychomycoses en fonction des lésions associées au tableau clinique
IV. Etude des onychomycoses à Candida albicans.
1. Variation des onychomycoses à Candida albicans en fonction de la catégorie d’âge, du sexe et de saison
2. Variation des onychomycoses à Candida albicans en fonction de l’année
3. Variation des onychomycoses à Candida albicans en fonction du mois
4. Variation des onychomycoses à Candida albicans en fonction du tableau clinique
V. Etude des onychomycoses à Trichophyton soudanense
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
