ŒDEME MACULAIRE POSTOPERATOIRE CHRONIQUE RECIDIVANT

Rappels anatomiques

 La rétine est la tunique la plus interne du globe oculaire. Elle tapisse la choroïde et recouvre toute la surface interne du globe depuis la papille jusqu’à l’ora serrata. La rétine est une fine membrane transparente en relation sur son versant externe avec la choroïde par l’intermédiaire de l’épithélium pigmentaire (EP) et sur son versant interne avec le vitré par l’intermédiaire de la membrane limitante interne de la rétine. À l’extrême périphérie, l’ora serrata est une zone de transition entre la rétine et les corps ciliaires. Au niveau de la base du vitré, près de l’ora serrata, rétine et vitré contractent d’importantes adhérences. En postérieur, toutes les couches rétiniennes s’interrompent à l’exception de la couche des fibres nerveuses pour former la tête du nerf optique. L’épithélium pigmentaire se termine juste avant la membrane de Bruch. La rétine peut être subdivisée en deux grandes parties : la rétine centrale et la rétine périphérique. – La partie centrale mesure 5 à 6 mm et renferme la macula, la fovéa et la fovéola. La macula est une zone elliptique de 1,5 mm de large pour 1 mm de hauteur. La zone maculaire se divise en fovéa, para-fovéa et péri-fovéa. Elle est située quasiment au centre de la rétine, en temporal par rapport au nerf optique. Elle est centrée par la fovéa. La fovéola, dépression centrale de la fovéa, est située à deux diamètres papillaires en dehors du bord temporal de la papille. Elle a un diamètre de 350 µm. Le clivus borde latéralement la dépression fovéolaire. L’aspect légèrement jaunâtre de la fovéola est dû à la présence d’un pigment xanthophylle. Les capillaires rétiniens s’arrêtent à 200 µ du centre de la fovéola, limitant ainsi une aire avasculaire centrale de 400 µ de diamètre. 4 – La partie périphérique est classiquement divisée en quatre zones : la périphérie proche, la moyenne périphérie, la périphérie éloignée et l’ora serrata ou extrême périphérie. Figure 1 : Image du pole postérieur de l’œil droit(49) L’anatomie microscopique permet d’isoler deux grandes couches qui sont, de dehors en dedans – Epithélium pigmentaire – Neurorétine avec les photorécepteurs, la membrane limitante externe, la couche nucléaire externe, la couche plexiforme externe, la couche nucléaire interne, la couche plexiforme interne, la couche des cellules ganglionnaires, la couche des fibres nerveuses et la membrane limitante interne Supérieur Nasal 5 Il existe un double système vasculaire au niveau de la rétine : un système extrarétinien (chorio-capillaire) et un système intra-rétinien (artère et veine centrale de la rétine) La macula présente des limites histologiques qui sont représentées par : – des photorécepteurs uniquement de type cône ; – l’épaisseur diminuée des couches nucléaires ; – l’orientation des fibres dans la couche plexiforme externe : les axones des cônes et des bâtonnets sont orientés radiairement à partir de la fovéa et constituent les fibres de Henlé ; – la limite périphérique de la macula correspondant à la zone où les cellules ganglionnaires sont réparties sur une seule couche. Figure 2: Coupe transversale de la rétine au niveau de la macula Interne Cônes Photorécepteurs Cellules bipolaires Cellules ganglionnaires Bâtonnets Lumière Fovéa Rétine 6 

Rappels physiologiques : Barrière hémato-oculaire

 La rétine ou le cerveau sont des tissus particulièrement vulnérables par leur impossibilité à se régénérer. Leur homéostasie est ainsi préservée par les barrières hémato-tissulaires(2) . La barrière hémato-oculaire est composée de la barrière hémato-aqueuse et de la barrière hémato-rétinienne. Les deux composantes principales de la barrière hémato-oculaire sont les jonctions intercellulaires serrées et les membranes cytoplasmiques des cellules. Elles protègent la rétine anatomiquement en empêchant les substances extracellulaires de circuler vers les tissus oculaires et en les obligeant à traverser la membrane cytoplasmique selon des mécanismes actifs grâce à des protéines porteuses et passifs grâce à des transporteurs ou à des canaux(16) . Les fonctions des jonctions serrées sont réglées par de nombreuses molécules notamment les facteurs de croissance comme le vascular endothelium growth factor (VEGF). La barrière hémato-aqueuse est composée par l’épithélium ciliaire, l’épithélium postérieur de l’iris et l’endothélium des vaisseaux iriens. Les substances pénètrent donc dans le segment antérieur par ultrafiltration et par sécrétion active formant l’humeur aqueuse. L’humeur aqueuse possède une fonction nutritive notamment un rôle important d’épuration et optique grâce à l’absence quasiment complète de protéines, permettant de conserver sa transparence. La barrière hémato-rétinienne est composée de deux parties distinctes : la barrière hémato-rétinienne interne formée par les cellules endothéliales des vaisseaux rétiniens et la barrière hémato-rétinienne externe formée par les cellules de l’épithélium pigmenté séparant les vaisseaux choroïdiens de la rétine externe. La barrière hémato-rétinienne est donc située au niveau du segment postérieur. Elle 7 a un rôle de protection via une régulation de la pénétration de substances neurotoxiques (comme l’adrénaline) et un rôle de maintien de l’homéostasie de la rétine et du vitré notamment par la nutrition de la rétine (principalement le glucose et les acides aminés) et un transport actif d’électrolytes(47) . 

OEDEME MACULAIRE POST OPERATOIRE

L’œdème maculaire postopératoire est un œdème maculaire cystoïde qui peut survenir dans les suites de toutes chirurgies intra oculaires, compliquées ou non. Sa définition est variable en fonction de la méthodologie utilisée pour sa détection. Ainsi on parle d’OM cliniquement significatif s’il est directement visible au biomicroscope. Souvent il s’accompagne d’un retentissement fonctionnel important (logMAR < 0,3, Snellen < 20/40 ou Monnoyer < 5/10). L’OM cystoïde défini à l’angiographie en fluorescence est typiquement décrit comme une hyper-fluorescence en pétales de fleur aux temps tardifs, avec fuite capillaire peri-fovéolaires. L’OM a été plus récemment défini grâce à la tomographie par cohérence optique avec des définitions variables en fonction des études: – augmentation de plus de 30 % de l’épaisseur maculaire centrale (EMC) par rapport aux valeurs préopératoires, EMC supérieure à 200 µm au niveau de la fovéa en spectral-Domain Optical coherence tomography (SD-OCT), – augmentation de l’EMC dépassant la valeur préopératoire + 3 déviations standard (DS) pour une population donnée et/ou présence de kyste associée à une augmentation de l’EMC. 8 

Epidémiologie

 Plusieurs études ont tenté d’évaluer l’incidence de l’œdème maculaire cystoïde post-opératoire mais les chiffres sont extrêmement variables(25) . La chirurgie de la cataracte, sans complication et sans facteur de risque, peut se compliquer d’un OM postopératoire. L’évolution des techniques opératoires a permis de diminuer ce risque, passant de 6 à 23 % pour les extractions intracapsulaires avec implant à support irien à 1,2 à 2,3 % pour les extractions extra-capsulaires et implantations intracapsulaires. La diminution de taille des incisions et l’utilisation de la phacoémulsification comme dans la technique MICS (micro incisions cataract surgery) ont réduit ces complications jusqu’à 1 %, la prévalence globale des études les plus récentes variant entre 0,1 et 2,3 %. Le temps opératoire et l’énergie utilisée lors de la phacoémulsification sont corrélés également à la prévalence des OM cliniquement non significatifs en OCT(5) . Une étude prospective sur 100 patients a retrouvé une incidence 47% d’OM en OCT un mois après chirurgie vitréo-rétinienne(41) . L’incidence de l’œdème maculaire angiographique apparaissant six semaines après chirurgie par rétinopéxie pneumatique ou cryo-indentation est rapportée respectivement à 11% et 29%(65) . Une incidence sur un an d’OM après chirurgie de membranes épirétiniennes est de 12,8% dans une étude rétrospective, la prévalence augmente en cas de chirurgies combinées(26) . Une étude concernant les vitrectomies pour corps flottants a montré une prévalence d’OM postopératoire supérieure à 5%(50) . Concernant la chirurgie pour DR, l’utilisation d’huile de silicone peut être associée à la survenue d’OM (19%) et ce risque augmente avec la durée de tamponnement(6) .