NEPHROPATHIE LUPIQUE ET GROSSESSE

La néphropathie lupique est l’ensemble des manifestations cliniques et paracliniques en rapport avec les atteintes rénales secondaire au lupus érythémateux disséminé [56]. Le lupus érythémateux disséminé est une maladie systémique, non spécifique d’organes, inflammatoire d’origine auto-immune évoluant par poussées et rémissions, caractérisée par la production d’auto-anticorps, l’activation du complément et les dépôts de complexes immuns dans de nombreux organes. L’atteinte rénale est une des complications les plus graves du lupus systémique. Elle représentait antérieurement un facteur de mauvais pronostic et une cause directe ou indirecte de décès. La néphropathie lupique est passée en l’espace d’une trentaine d’années d’un processus généralement fatal à une atteinte qui autorise généralement une qualité de vie satisfaisante [36]. La prévalence de l’atteinte rénale dans le lupus est variable selon les études et les séries publiées. On sait par exemple qu’elle est plus souvent présente chez l’homme que chez la femme, et qu’elle est également plus fréquente dans certains groupes ethniques [19, 57]. Au Sénégal, la prévalence de la NL est de 72%. L’influence du statut hormonal au cours du lupus est clairement établie, elle est attestée par la prédominance féminine de la maladie : 85 à 90 des cas, avec une prévalence maximale pendant la période d’activité génitale. Il n’est donc pas étonnant que la grossesse soit un facteur de risque chez la femme lupique. Autrefois, la grossesse était déconseillée chez les femmes lupiques en raison du haut risque de morbidité et mortalité maternelle et fœtale. Actuellement, grâce aux progrès réalisés dans la prise en charge de cette maladie et à une meilleure connaissance des risques fœto-maternels encourus, elle est largement autorisée [57], mais, à condition de considérer cette grossesse comme une g rossesse à risque qui nécessite une collaboration étroite entre la patiente et ses praticiens afin de programmer cet évènement et le mener à terme dans les meilleures conditions [57]. Pour cela, il faut éliminer les contre-indications absolues à la grossesse, planifier la grossesse au cours d’une période de quiescence de la maladie d’au moins 6 mois, optimiser le traitement avant et au cours de la grossesse [57], et instaurer un suivi multidisciplinaire permettant de définir le risque individuel qui dépend de plusieurs éléments: les antécédents obstétricaux, l’activité de la maladie, la présence d’un syndrome des anticorps anti phospholipides , la présence et la gravité d une atteinte rénale. C’est ainsi que nous proposons de présenter le cas de deux patientes lupiques qui ont eu une grossesse. Nous ferons ensuite une revue de la littérature concernant la néphropathie lupique et la grossesse. Nous allons essayer de mettre en relief : 3  Les effets de la grossesse sur le lupus et les effets de celui-ci sur la grossesse  Les éléments et le rythme de surveillance de ces patients  Les modalités de la prise en charge thérapeutique

Néphropathie lupique 

Définition

: C’est l’ensemble des manifestations cliniques et paracliniques en rapport avec les atteintes rénales secondaire au lupus érythémateux systémique. Le lupus érythémateux systémique est une maladie systémique, non spécifique d’organes, inflammatoire d’origine auto-immune évoluant par poussées et rémissions, caractérisée par la production d’auto-anticorps, l’activation du complément et les dépôts de complexes immuns dans de nombreux organes . 

Epidémiologie 

 Le LES survient 85 fois sur 100 chez la femme, généralement en période d’activité ovarienne. Sa prévalence varie en fonction des ethnies mais est estimée à 1 pour 1000. En France, sa prévalence est estimée à 40 pour 100 000 et son incidence à 5 nouveaux cas annuels pour 100 000. La maladie est plus fréquente et plus grave chez les antillaises [40]. L’atteinte rénale est l’une des manifestations les plus sévères du LED, et concerne 40 à 60 des patients atteints de LED [19, 57]. Elle est inaugurale dans 50 % des cas, mais peut survenir tardivement dans l’histoire de la maladie. Les patients caucasiens (12Ŕ33 %) sont moins exposés au risque de néphropathie lupique que les sujets noirs (40Ŕ69 %), latino-américains (36Ŕ61 %) ou asiatiques (47Ŕ53 %). Dans une analyse rétrospective récente [58], il apparaît que la néphropathie est bien plus fréquente dans les populations asiatiques (70 %) que hispaniques et noires (40Ŕ50 %) ou caucasiennes (20 ). Ces mêmes auteurs rapportent que l’âge < 33 ans, le sexe masculin et l’origine ethnique non-Caucasienne sont des facteurs de risque de l’atteinte rénale précoce. Deux études antérieures, faites au Sénégal, faisaient état d’une prévalence hospitalière de 56 % et de 72 % .

TDD : Glomérulonéphrite lupique proliférative diffuse (Classe IV selon ISN/RPS 2003) révélée par un SN impur chez une femme jeune [

CDD : Elle peut être : – fortuite lors d’un suivi d’un LES, ou en médecine de travail (BU) – Symptomatique par un syndrome œdémateux type rénal, HTA, Hu, Pu… – Complications à type : thromboembolique, infectieuses, IRC…

Signes cliniques :  Signes rénaux : on retrouve : – OMI de type rénal, parfois état d’anasarque – Oligurie avec urines mousseuses – L’hypertension artérielle est présente dans 50% des cas, elle est en règle modérée – BU : Pu + + + +, Hu + + (inconstante)  Signes extra-rénaux : on retrouve : – Signes généraux : AEG, fébricule. – Signes cutanés : érythème en vespertilio (cf figure 1), lupus discoïde, ulcération buccale, photosensibilité, alopécie, Syndrome de Raynaud … – Signes rhumatologiques : arthralgies migratrices, polyarthrite non érosive… – Signes pulmonaires : toux, hémoptysie, dyspnée, épanchement pleural – Signes cardiaques : péricardite, Endocardite de Libman-sacks avec végétation aseptique, myocardite, HTAP – Signes neuropsychiatriques : crises convulsives, AVC, syndrome confusionnel, troubles de l’humeur NB : L ACR a édicté en 1997 des critères pour poser le diagnostic du lupus. Ce dernier sera retenu devant 4 critères sur 11. (cf tableau I)