Néphrectomie partielle pour tumeur rénale Etude rétrospective de 14 cas

Le terme de « tumeur du rein » est utilisé en pratique pour désigner les néoplasies primitives ou secondaires issues du rein stricto sensu, à l’exclusion des tumeurs de la voie excrétrice et des infiltrations néoplasiques provenant d’une tumeur de voisinage [1]. C’est une localisation tumorale dont l’incidence n’a cessé de croître, principalement du fait de la généralisation des examens d’imageries, permettant le diagnostic à un stade pré symptomatique [2]. Le cancer du rein représente aujourd’hui 3% des tumeurs solides de l’adulte. C’est la troisième cause de cancer urologique, après le cancer de prostate et les tumeurs urothéliales [3], et se situe en fréquence chez l’homme et la femme respectivement aux septième et neuvième rangs [1]. En 2010, ce cancer a causé 3788 décès en France [2]. La chirurgie demeure le traitement de référence des lésions tumorales du rein [4], elle peut être radicale ou conservatrice. Elle doit répondre à deux impératifs: oncologique, assurant une exérèse totale de la tumeur, mais également fonctionnel en veillant à l’épargne néphronique, la néphrectomie partielle permet de répondre à ces deux impératifs. En effet, dans les lésions localisées de taille inférieure à 7 cm (lésions classées T1 dans la classification TNM 2009), cette technique donne d’aussi bons résultats carcinologiques que la néphrectomie élargie [4], tout en assurant une préservation de la fonction rénale supérieure à la chirurgie radicale [5, 6]. La néphrectomie partielle peut s’envisager par voie incisionnelle (à ciel ouvert), cœlioscopique ou robot assistée. Depuis quelques années, la néphrectomie partielle a trouvé particulièrement sa place dans le traitement des tumeurs rénales au service d’urologie de l’hôpital Ibn Tofail, CHU Mohammed VI de Marrakech.

De 1988 à 2003, l’incidence des petites masses rénales a nettement augmenté, elles représentent maintenant 48% à 66% de toutes les tumeurs rénales qui sont diagnostiqués et 38% de toutes les tumeurs rénales qui sont excisées, environ 80% sont malignes et 20% sont bénignes [7]. Pour les tumeurs malignes, le grade et le stade au moment de la découverte ont également diminué, améliorant ainsi le pronostic [1]. Environ 13 à 27% des imageries abdominales réalisées identifient fortuitement une lésion rénale [7].

La tendance évolutive de l’incidence du cancer du rein durant les 25 dernières années montre une augmentation annuelle moyenne de 1,8% chez l’homme et de 1,6% chez la femme [8]. Cette progression est principalement dûe à l’augmentation de la détection des lésions de moins de 4 cm de façon fortuite [9]. Les tumeurs malignes : Avec l’hypothèse d’une prolongation de ces tendances, les chiffres attendus pour 2010 étaient : 10 542 nouveaux cas en France, dont 66,7% chez les hommes et 33,3% chez les femmes [10], contre 58 240 nouveaux cas aux Etats Unis. En Grande Bretagne, plus de 8700 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année [11]. En Europe et en Amérique du Nord, l’incidence du cancer du rein augmente de 2% par an [11]. Cette incidence est dix fois plus importante qu’en Asie et en Afrique. En plus, l’incidence varie également de façon importante d’une région à une autre au sein des mêmes pays (Est de la France où l’incidence est de 16 pour 100 000 habitants chez l’homme, contre une incidence de 7 pour 100 000 habitants dans le Sud Ouest) [12].

En Afrique, bien que peu d’études aient été publiées, son incidence était considérée comme faible et son profil clinique était caractérisé par la prédominance des cancers localement avancés et métastatiques [13]. Le sexe ratio est d’environ 2 hommes pour 1 femme [2]. L’âge médian au moment du diagnostic est de 67 ans chez l’homme et de 70 ans chez la femme [2]. La mortalité par cancer du rein, est en constante diminution depuis 10 ans: ceci est en partie lié à la découverte de plus en plus précoce des lésions [10]. Les stades localisés représentent actuellement 58% des diagnostics [14], dont 30% de tumeurs de moins de 4 cm (T1a) [15].

La fréquence de l’angiomyolipome dans la population générale est estimée à 0,3% avec une nette prédominance féminine (près de cinq femmes pour un homme). Les formes sporadiques sont les plus fréquentes (80%) et habituellement de découverte fortuite. Les tumeurs bénignes [1] : L’incidence des oncocytomes rapportées à celle des carcinomes varie dans la littérature entre 3% et 7%, représentant 10% des tumeurs solides du rein. Il est plus fréquent chez l’homme (sex ratio 1,7) et découvert à un âge médian de 65ans.

Les formes héréditaires du cancer du rein sont rares (2%). Dans ces formes, les patients développent des lésions souvent bilatérales ou multifocales, à un âge jeune.

Le jeune âge, le taux élevé de bilatéralité et le haut risque de récidive sont autant d’arguments pour l’utilisation d’une chirurgie conservatrice chez ces patients. De nombreuses maladies génétiques sont associées à une augmentation de la fréquence des cancers du rein, les principales sont :
– La maladie de Von Hippel-Lindau (VHL) : cause la plus fréquente des formes familiales de cancer du rein.
– Carcinome à cellules rénales conventionnelles, familiales et non liées à VHL.
– Carcinome à cellules rénales papillaires héréditaires.
– Syndrome de Birt-Hogg-Dubé.
– Sclérose tubéreuse de Bourneville.
– Léiomyomatose héréditaire.

Le risque de cancer du rein est dix fois plus important chez les patients en insuffisance rénale terminale dialysée. Ce risque augmente avec l’ancienneté de la dialyse et avec la dysplasie multi kystique acquise ce qui justifie une surveillance échographique annuelle des reins natifs chez les patients dialysés. En cas de cancer, le type anatomopathologique le plus fréquemment retrouvé dans cette population est le carcinome tubulo-papillaire [12].

Les reins natifs sont exposés au développement d’un carcinome rénal chez les patients transplantés. Ce risque serait encore plus élevé que chez les patients dialysés [18].

L’HTA est un facteur de risque de développement d’un carcinome rénal, il n’existe pas de lien entre la survenue d’un cancer du rein et une classe d’anti-hypertenseur comme cela avait été évoqué avec les diurétiques thiazidiques. Le mécanisme liant HTA et cancer du rein n’est pas clair. L’hypothèse serait une hypersensibilité des tubules aux carcinogènes en rapport avec des altérations métaboliques et fonctionnelles.

Pour apprécier le risque de progression du cancer du rein, deux types d’évaluation histopronostic sont nécessaires : le grade de Fuhrman (tableau IV) et la classification TNM (T=tumour, N=node, M=metastasis). Ils sont applicables quelque soit la nature de la tumeur et représentent les meilleurs facteurs pronostics [27]. La classification TNM, basée sur la taille tumorale, le nombre de ganglions lymphatiques envahis et la présence ou non de métastase à distance, reste l’élément pronostic de référence. Actuellement, la classification TNM est de loin la plus validée dans le monde.