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Antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine
Les anti-H2, y compris de troisième génération, utilisés par voie intraveineuse, n’ont jamais démontré d’efficacité dans les hémorragies ulcéreuses.
Moyens instrumentaux
Tamponnement
Le but est d’obtenir un arrêt du saignement en comprimant la ou les varices rompues. Deux types de sondes sont disponibles :
• Sengstaten-Blakemore : sonde à deux ballonnets pour les VO ;
• Linton-Nachlas : sonde à ballonnet unique pour les varices cardio-tubérositaires ou fundiques (gros ballonnet gastrique) dont le positionnement est assuré par une traction de 1kg. La pose de sonde est associée à de nombreuses complications potentiellement graves comme la perforation ou nécrose œsophagienne, la pneumopathie d’inhalation. Par ailleurs, l’hémorragie récidive dans plus de 50 % des cas au dégonflage du ballon œsophagien. Ainsi, la pose de sonde de tamponnement est un traitement d’attente, utile quand l’hémorragie est incontrôlable.
Endoscopie thérapeutique
Parmi les méthodes d’hémostase utilisables au cours d’une endoscopie digestive, on distingue les méthodes thermiques (la coagulation au plasma argon, l’électrocoagulation bipolaire ou multipolaire), les injections (injections d’adrénaline diluée, l’injection de colle) et les méthodes mécaniques (les clips hémostatiques, la ligature élastique). [10]
La ligature élastique : [10]
La ligature élastique est la méthode d’hémostase de référence actuelle en cas d’hémorragie active par rupture de VO comme en traitement d’éradication des VO. La strangulation qu’elle permet est à l’origine d’une obstruction vasculaire avec stase, puis d’une thrombose et fibrose du chorion.
En cas d’hémorragie active lors de l’endoscopie, quelle qu’en soit l’origine (varices, diverticules, Dieulafoy…), la mise en place d’un seul élastique ciblé sur la zone hémorragique permet le plus souvent l’hémostase.
L’injection de colle biologique : [70]
L’obturation variqueuse par colle synthétique (cyanoacrylate) est un traitement très efficace des hémorragies par rupture de VG. Les produits actuellement les plus utilisés sont la colle N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl®) ou butyl-2-cyanoacrylate (Glubran®).
La sclérothérapie endoscopique : [70]
L’efficacité de la sclérothérapie hémostatique dans les essais contrôlés est de 80 %. L’action du produit sclérosant est triple. Il provoque une compression mécanique de la varice par le produit injecté, entraîne une thrombose de la varice et la constitution d’une réaction inflammatoire locale intense d’apparition retardée. L’agent sclérosant le plus utilisé en Europe est le polidocanol (Aetoxisclérol®).
Injections d’adrénaline : [10, 36]
Elles consistent en l’injection de substances à activité hémostatique à l’aide d’une aiguille rétractable de petit diamètre introduite dans le canal opérateur de l’endoscope. Les injections d’adrénaline diluée au 1/10 000° (1 mg d’adrénaline dans 10 cc de sérum physiologique) sont de réalisation aisée en toute circonstance et ont un coût très faible. Leur grande et rapide efficacité, quelle que soit la lésion, fait que leur utilisation première doit être large et peut précéder un geste hémostatique complémentaire.
Méthodes thermiques : [57, 16, 36, 51]
Elles entrainent, par le biais d’une dessiccation des tissus, l’apparition d’une thrombose locale. Les méthodes thermiques sont l’électrocoagulation bipolaire et multipolaire, la coagulation au plasma argon et la thermocoagulation. La coagulation thermique des ulcères hémorragiques est une technique d’hémostase ancienne dont l’utilisation est maintenant devenue marginale.
L’électrocoagulation bipolaire et multipolaire :
L’électrocoagulation monopolaire n’est plus utilisée car susceptible d’entrainer des lésions tissulaires profondes. Avec l’électrocoagulation bipolaire ou multipolaire, le courant électrique circule entre respectivement 2 et 6 électrodes et la pénétration tissulaire est plus faible.
La coagulation au plasma argon :
L’électrocoagulation au plasma argon, méthode sans contact permet la délivrance de hautes énergies par l’intermédiaire d’un gaz ionisé : le plasma argon. Elle est efficace d’un point de vue hémostatique mais sa place est encore imparfaitement évaluée dans cette indication.
Les clips hémostatiques : [10, 36]
L’objectif est de collaber les vaisseaux et/ou de rapprocher les tissus lésés. Le clip agit par pression sur le vaisseau hémorragique à l’image d’une suture chirurgicale. La pose de clips peut être considérée comme un traitement de première intention de l’hémorragie ulcéreuse avec une efficacité globale de 85 à 100 %. La morbidité de la technique est faible.
Radiologie interventionnelle
Embolisation transhépatique ou transjugulaire : [30]
L’embolisation transhépatique est une technique efficace pour contrôler les ruptures de varices œsogastriques chez les malades atteints de cirrhose. Elle consiste à interrompre le flux sanguin dans les VO et/ou VG, en déclenchant une thrombose veineuse ou en obturant les vaisseaux par des emboles. Cependant, cette technique utilisée seule ne permet pas de baisser la pression portale et le risque de récidive hémorragique à 6 mois est supérieur à 50 % dans cette indication.
Shunt porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire ou « transjugular intrahepatic porto systemic shunt » (TIPS) : [98, 63] Le TIPS est une technique interventionnelle qui consiste à créer à travers le parenchyme hépatique une anastomose entre la branche droite de la veine porte et une veine sus-hépatique, par voie endovasculaire, à partir de la veine jugulaire interne. La mise en place d’une prothèse intrahépatique se justifie en cas d’échec des traitements endoscopiques, en particulier chez les malades avec une fonction hépatique altérée (Child-Pugh C) ne permettant pas d’envisager un traitement chirurgical. Cependant, toute anastomose porto-systémique expose à un risque accru d’encéphalopathie hépatique. La récidive hémorragique survient dans environ 20 % des cas.
Moyens chirurgicaux
L’anastomose porto-cave
En urgence, elle est contre-indiquée dans le cas des hémorragies survenant chez les malades ayant une insuffisance hépatique sévère, appartenant à la classe C de Child-Pugh. [70] Plusieurs types d’anastomoses sur le système porte et le système cave sont utilisés : [48]
1. Des dérivations portales totales (terminolatérale, latérolatérale, mésentéricocave, splénorénale) ;
2. Des dérivations sélectives (splénorénale distale, coronarocave).
Transplantation hépatique
La transplantation hépatique reste le seul traitement radical et durable en cas de cirrhose décompensée et sans possibilité d’amélioration des fonctions hépatiques par un traitement spécifique. La transplantation apporte de bons résultats en termes de survie et de qualité de vie. Il s’agit toutefois d’une option contraignante et nécessitant un traitement immunosuppresseur au long cours.[70, 99]
Gastrectomie d’hémostase
Deux types de traitement chirurgical peuvent être proposés en urgence :
– Soit conservateur : vagotomie avec suture de l’ulcère, plutôt réalisée chez le sujet jeune et en cas d’ulcère duodénal. Les séquelles fonctionnelles post‐opératoires sont ainsi limitées.
– Soit radical : gastrectomie partielle emportant l’ulcère. Plutôt réalisée en cas d’ulcère gastrique (en raison du risque de cancer), cette technique limite le risque de récidive hémorragique.
Indications thérapeutiques
La survenue d’une HDH est une urgence nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé où une prise en charge endoscopique voire chirurgicale peut être effectuée.
Mesures de réanimation
La première urgence thérapeutique est d’assurer ou de restaurer un état hémodynamique satisfaisant.
Traitement étiologique
Traitement des hémorragies digestives hautes par rupture de varices (œsophagiennes, oesogastriques et gastriques) :
Traitement hémostatique :
Il repose sur l’association des traitements vaso-actif et endoscopique [93] :
– L’hémostase repose sur une ligature élastique en cas de VO, c’est le traitement de référence. En cas de rupture de VG, la ligature élastique ou l’injection de colle (N-butyl-cyanoacrylate) peuvent être utilisées pour les GOV1*. L’injection de colle est le traitement de référence des IGV1* et GOV2*. [99, 41]
– Il est essentiel de mettre en route un traitement pharmacologique vasopresseur, et ceci avant l’endoscopie, et pendant encore 5 jours après le traitement endoscopique [101]. Ce traitement sera relayé par un traitement par bêtabloquant non cardiosélectif afin d’éviter qu’un effet rebond de l’HTP ne favorise la récidive hémorragique.
– Le TIPS reste réservé actuellement aux échecs des traitements médicamenteux et endoscopiques. Chez les patients ayant une cirrhose peu sévère, l’anastomose porto-systémique par voie chirurgicale est une alternative au TIPS. [98]
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. L’OESOPHAGE
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.2. Vaisseaux et nerfs
1.2. L’ESTOMAC
1.2.1. Anatomie descriptive
1.2.2. Vaisseaux et nerfs
1.3. DUODENUM
1.3.1. Anatomie descriptive
1.3.2. Vaisseaux et nerfs
2. RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
3. DIAGNOSTIC
3.1. DIAGNOSTIC POSITIF
3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3.3. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
3.3.1. Critères de gravité
3.3.2. Les mesures d’urgence
3.3.3. Scores pronostiques
3.4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3.4.1. Enquête étiologique
3.4.1.1. Interrogatoire
3.4.1.2. Examen physique
3.4.1.3. Biologie
3.4.1.4. Endoscopie oesogastro duodénale (EOGD)
3.4.1.5. Vidéocapsule
3.4.1.6. Entéroscopie haute
3.4.1.7. Imagerie
3.4.2. Etiologies
3.4.2.1. HTP
3.4.2.2. Ulcères gastroduodénaux
3.4.2.3. Les lésions aiguës gastroduodénales
3.4.2.4. Autres causes
4. TRAITEMENT
4.1. Buts
4.2. Moyens
4.2.1. Mesures de réanimation
4.2.2. Les moyens médicamenteux
4.2.2.1. Médicaments vaso-actifs
4.2.2.2. Les bêtabloquants
4.2.2.3. Les dérivés nitrés
4.2.2.4. Les antisécrétoires gastriques
4.2.3. Moyens instrumentaux
4.2.3.1. Tamponnement
4.2.3.2. Endoscopie thérapeutique
4.2.3.3. Radiologie interventionnelle
4.2.4. Moyens chirurgicaux
4.2.4.1. L’anastomose porto-cave
4.2.4.2. Transplantation hépatique
4.2.4.3. Gastrectomie d’hémostase
4.3. Indications thérapeutiques
4.3.1. Mesures de réanimation
4.3.2. Traitement étiologique
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
1 METHODOLOGIE
1.1. Type d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Durée de l’étude
1.4. Malades
1.4.1. Population d’étude.
1.4.2. Critères d’inclusion
1.4.3. Critères de non inclusion
1.5. Méthode de collecte des données
1.6. Supports
1.7. Paramètres étudiés
2. RESULTATS
2.1. Données épidémiologiques
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Age et sexe des patients
2.1.2.1. Age
2.1.2.2. Sexe
2.1.3 Lieu de résidence
2.2. Données cliniques
2.2.1. Données anamnestiques
2.2.1.1. Horaire de survenue de l’hémorragie
2.2.1.2. Mode d’admission du malade
2.2.1.3. Moyen de transport pour venir à l’hôpital
2.2.1.4. Délai de consultation
2.2.1.5. Antécédents/terrain
2.2.2. Circonstances de découverte
2.2.3. Examen clinique
2.3. Données biologiques
2.4. Score pronostique de Glasgow-Blatchford
2.5. Données endoscopiques
2.5.1. Délai de la réalisation de l’endoscopie
2.5.2. Résultats de l’endoscopie
2.6. Aspects thérapeutiques
2.7. Aspects évolutifs
DISCUSSION
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. La prévalence
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Antécédents
2. ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
2.1. Délai de consultation
2.2. Circonstances de découverte
2.3. Examen clinique
2.4. Biologie
2.5. Score de Glasgow-Blatchford
3. ASPECTS ETIOLOGIQUES
3.1. Délai de la réalisation de l’endoscopie
3.2. Résultats de l’endoscopie
4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
5. ASPECTS EVOLUTIFS
5.1. Récidive hémorragique – Mortalité
5.2. Facteurs pronostiques
CONCLUSION RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
