Morbidité et mortalité des patients infectés par le VIH/sida

Le Virus de l’immunodéficience (VIH) entraine une immunodépression dont le stade le plus avancé de l’infection à VIH est le syndrome d’immunodéficience acquise (sida). Depuis le dépistage des premiers cas d’infection au VIH, des ripostes ont été organisées dans tous les pays et plusieurs initiatives ont été lancées par l’OMS. Malgré cela, le VIH continue de représenter un véritable problème mondial de santé publique. En effet, 36,7 millions [30,8 millions – 42,9 millions] de personnes dans le monde vivaient avec le VIH en 2016 contre 33.3 millions en 2009, 76,1 millions [65,2 millions – 88,0 millions] de personnes ont été infectées par le VIH depuis le début de l’épidémie dont 1,8 million [1,6 million – 2,1 millions] en 2016, 1 million [830 000 – 1,2 million] de personnes sont mortes de maladies liées au sida en 2016, 35,0 millions [28,9 millions – 41,5 millions] de personnes décédées de suite de maladies liées au sida depuis le début de l’épidémie [1]. Il existe une inégalité de répartition entre les continents. Dans la Région africaine, d’après l’OMS, 25,6 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2016. Elle demeure la région la plus touchée. Elle concentre également près des deux-tiers des nouvelles infections par ce virus survenant dans le monde. Bien que l’Afrique Sub-saharienne abrite environ 13.4% de la population mondiale, elle reste la zone la plus touchée. En effet, elle représentait environ 69% de tous les PVVIH et 70% de tous les décès liés au SIDA en 2014 [2,3]. Au Mali, le taux de prévalence du VIH est de 1,1% (Enquête démographique et de santé). Certes, l’épidémie est de type concentré avec inégalité de prévalence selon les groupes (professionnelles du sexe : 24.3%, vendeuses ambulantes : 3.7%, coxeurs : 3.5%, routiers : 2.5% et aides familiales : 0.9%) [4]. Depuis l’avènement de la trithérapie antirétrovirale (HAART), la qualité de vie des patients s’est améliorée et la mortalité a fortement diminué. En effet, en 2016, environ 53 % [39 – 65 %] de toutes les personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement [5,2]. Grâce aux progrès réalisés dans la lutte, l’ONUSIDA a adopté une nouvelle stratégie pour mettre fin à l’épidémie de sida en tant que menace de santé publique d’ici à 2030. Cependant, plusieurs obstacles subsistent : la morbidité et la mortalité attribuables au sida demeurent préoccupantes, la couverture actuelle des services est fragmentée et insuffisante, le taux d’expansion trop faible pour atteindre les objectifs régionaux. Ainsi, en Afrique, sur les 26 millions de personnes qui vivaient avec le VIH/SIDA à la fin de 2014, treize millions ne connaissaient pas leur statut sérologique et 15 millions n’avaient pas accès à un traitement ARV.

Malgré la réduction des décès liés au sida d’un tiers en Afrique, la gestion des cas est confrontée au retard de prise en charge et aux ressources limitées. Ainsi, les causes de décès des patients infectés par le VIH sont dominées par les infections opportunistes (IOs) dans les pays en développement et par les maladies cardiovasculaires, les hépatites virales et les cancers dans les pays industrialisés [6]. Seize ans après l’initiative de la gratuité de la prise en charge du VIH au Mali, nous voudrions étudier les causes d’admission et analyser les décès liés au sida dans le service des maladies infectieuses, principale structure d’hospitalisations des patients VIH.

Rétrovirus : VIH

Le Virus de l’Immunodéficience humaine ou VIH appartient à la famille des Rétrovirus. Ces virus sont très fréquents dans diverses espèces animales. Les deux groupes de rétrovirus associés à des pathologies chez l’homme sont le HTLV (Human Tcell Leukemia Virus) etle VIH. Deux types de VIH (VIH-1 et VIH-2) ont été isolés chez l’homme. De très loin, c’est le VIH-1 qui prédomine à l’échelle mondiale. Il n’existe pas un seul, mais de très nombreux virus VIH génétiquement très proches. On a dénombré, pour le VIH-1, 3 groupes distincts, les groupes M, N et 0. Le groupe M (majoritaire) regroupe 9 sous-types (A-D, F-H, J-K). En France et dans les pays occidentaux prédominent le sous-type B et dans le monde, le sous-type C. Les différents sous-types sont également capables de se recombiner (Circulating Recombinant Forms). Le VIH, comme tous les rétrovirus, possède la particularité de transformer son matériel génétique natif, l’ARN, en ADN grâce à une enzyme clé, la transcriptase inverse (Tl) et celle de s’intégrer dans le génome de la cellule qu’il infecte grâce à une enzyme virale, l’intégrase. Le VIH infecte et perturbe massivement l’ensemble du système immunitaire dès sa pénétration dans l’organisme [7].

Structure des VIH

Comme tous les rétrovirus, les VIH1 et VIH2 sont libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les produisent. Le virus possède une membrane, une matrice et une capside . La membrane est d’origine cellulaire et en elle, sont ancrées les molécules de glycoprotéines d’enveloppe externe (appelées gp120) et de glycoprotéines transmembranaires (appelées TM ou gp141).
– L’intérieur de la particule virale est tapissé de molécules correspondantes aux protéines de la matrice (appelées MA ou p17).
– La capside virale est constituée de protéine interne du virus (appelée CA ou p24), des protéines de la nucléocapside (appelées NC ou p7-p9), deux des trois enzymes virales nécessaires à sa réplication et le matériel génétique du virus constitué de molécules ARN identiques[7].

Cycle de réplication du VIH

Les principales étapes du cycle réplicatif du VIH sont communes à tous les rétrovirus.Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection VIH et surtout, chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale [8].

➤ Première étape : c’est la pénétration du virus dans la cellule. Cette étape nécessite d’une part la fusion du gp 120 à travers la membrane de la cellule hôte (c’est là qu’agissent les inhibiteurs de fusion), puis la reconnaissance par l’enveloppe du virus (gp 120) de molécules de surface cellulaire appelées récepteurs (molécule CD4) et corécepteurs du VIH (CXCR4, CCR5). Cette étape qu’inhibent les inhibiteurs de CCR5 ou de CXCR4.

➤ Deuxièmeétape : correspond à la retro transcription de l’ARN en ADN. La synthèse d’ADN proviral résulte de la copie de l’ARN viral grâce à la transcriptase inverse. Lors de cette synthèse, des erreurs à l’origine de la variabilité génétique sont commises par cette enzyme (1 pour 10000 copies de virus). Cette phase est inhibée par la classe des inhibiteurs de transcriptase inverse .

➤ Troisième étape : Intégration de l’ADN viral dans le génome L’ADN viral est intégré dans le génome cellulaire grâce à une intégrase virale (inhibition de cette phase par les anti-intégrases).

➤ Quatrièmeétape : Cette phase correspond à la production de nouvelles particules virales avecla transcription de l’ADN viral en ARN, puis la synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux. Enfin, l’assemblage des protéines virales après activation de la protéase (inhibition de cette étape par des anti-protéases) et la formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire et prêtes à aller infecter d’autres cellules. La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virus sont produits chaque jour par une personne infectée, non traitée.