Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche

Une des pathologies les plus fréquentes chez le sujet âgé, la fracture du col fémoral représente un véritable problème de santé publique. En effet, il ne s’agit pas simplement de la conséquence d’une chute, mais d’une véritable « maladie de système » témoignant le plus souvent d’une maladie générale du sujet âgé. Elle représente un véritable tournant évolutif pour le patient et sa famille, d’où l’importance de l’appréciation du pronostic de la réinsertion, dont la famille sera informée.

Les fractures cervicales vraies ou fractures intra articulaires sont des fractures dont le trait de fracture passe par le col du fémur au-dessus du massif trochantérien. Ces fractures sont généralement l’apanage du sujet âgé avec de multiples comorbidités et mettent ainsi en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Rarement ces fractures peuvent survenir chez le sujet jeune suite à des traumatismes violents. La chirurgie pour fracture du col du fémur représente la 2ème cause d’hospitalisation du sujet âgé, avec une incidence annuelle respective de 6,3‰ et 1,3 ‰ chez la femme et l’homme de plus de 80 ans [1]. L’âge à partir duquel on devient un « sujet âgé » avait été fixé par Medicare aux USA à 65 ans, mais il apparaît de plus en plus que les vraies différences dans le pronostic péri opératoire apparaissent à un âge plus élevé, de 75 ans environ. On distingue actuellement les « gérontins », dont l’âge est compris entre 65 et 74 ans, les« vieillards », entre 75 et 84 ans et les « grands vieillards », âgés de 85 ans et plus.

Les fractures cervicales vraies de la hanche:

Définition ;
Les fractures du fémur proximal représentent l’une des fractures les plus fréquemment rencontrées en traumatologie courante. Elles occupent le troisième rang, avec un pourcentage de 11,5 %, Les fractures cervicales vraies ou fractures intra articulaires sont des fractures dont le trait de fracture passe par le col du fémur au-dessus du massif trochantérien. Ces fractures sont généralement l’apanage du sujet âgé avec de multiples comorbidités et mettent ainsi en jeu le pronostic vital et fonctionnel .

La situation particulière de la tête fémorale, avec sa vascularisation provenant exclusivement des artères circonflexes situées à la base du col, met en péril la consolidation des fractures survenant à cet endroit, voire la vitalité de la tête fémorale.

On distingue les fractures cervicales vraies du fémur par un trait de fracture intra articulaire et une vascularisation de la tête fémorale compromise,

Clinique ;
Les maîtres symptômes sont la douleur et l’impotence fonctionnelle. La douleur est classiquement importante, localisée au pli de l’aine pouvant irradier vers le pubis ou le genou. Le seuil de tolérance est variable d’un individu à l’autre, mais également dépendant du type de fracture, du déplacement et de l’association éventuelle à une luxation de hanche. Les fractures .Habituellement, une fracture du col est responsable d’une impotence fonctionnelle relative .Ainsi, une fracture non ou peu déplacée du col fémoral peut être peu invalidante et autoriser une certaine autonomie et une certaine déambulation .Il est classique, mais rare de voir arriver aux urgences un patient présentant une fracture cervicale non déplacée survenue plusieurs jours auparavant .Ce sont les douleurs persistantes qui ont motivé la consultation.

L’essentiel de l’examen clinique est centré sur la hanche mais doit s’attacher à évaluer l’ensemble du squelette osseux afin de ne pas omettre une lésion associée, l’interrogatoire reprend les circonstances de l’accident. Au mieux, le mécanisme est décrit les antécédents sont notés, les prises de médicaments notamment les fluidifiants du sang sont répertoriés, l’heure du dernier repas est demandée de façon précise, le lieu de vie et l’état d’autonomie et de dépendance sont évalués selon les scores de Parker et Palmer (90) et le score de Katz (91).Ces éléments de vie et d’autonomie sont essentiels pour l’organisation des suites de soins. Ils s’intègrent dans une prise en charge globale et multidisciplinaire du patient avec une participation active des gériatres.

L’inspection s’attache à rechercher la déformation caractéristique des fractures du fémur proximal : raccourcissement, adduction et rotation externe .Cette attitude classique fait suspecter une fracture du fémur proximal mais ne permet pas de faire la différence entre les différentes zones anatomiques lésées. le déplacement observé est secondaire aux tractions des muscles environnants (Psoas iliaque, gluteus médius).Le déplacement peut être majeur lorsqu’il existe une luxation de hanche associée.

La palpation recherche surtout une complication vasculo-nerveuse, exceptionnellement retrouvée. La mobilisation de la hanche est généralement impossible face à une fracture déplacée. Au terme de cette évaluation clinique, la suspicion de fracture du fémur proximal est portée. Il s’agit maintenant de la confirmer par la réalisation d’examens complémentaires radiologiques.

Paraclinique ;
La radiologie est le seul moyen de poser précisément le diagnostic. Le bilan standard présente au minimum un bassin de face et des clichés de face et de profil de la hanche lésée. Si une lésion maligne est suspectée (contexte et aspect radiologique), un fémur entier (face et profil) doit être demandé à la recherche de lésions osseuses à distance. Dans un contexte de polytraumatisme ou de poly fracturé, la réalisation d’un bassin de face est systématique à la recherche d’une FESF. Le pronostic dépend de facteurs mécaniques et biologiques, qui sont pris en compte respectivement dans les deux classifications habituelles, celles de Pauwels et de Garden. Nous avons opté dans notre étude pour la classification selon Garden qui est celle que nous rencontrons le plus souvent dans la littérature.

Traitement des fractures du col du fémur

Pour les fractures du col fémoral, le traitement non chirurgical peut être proposé pour les fractures peu déplacées dites stables, à savoir les fractures de type Garden I. Ce traitement fonctionnel expose cependant au risque de déplacement secondaire. Les facteurs de risque classiques sont l’âge et la présence de comorbidités, le sexe et le score ASA (American Society of Anesthesiologists) ne semblent pas aggraver ce risque [92]. Le trait selon Pauwels et le déplacement dans le plan sagittal ne sont pas des facteurs reconnu]. Le symposium de la SOFCOT de 2007 rapportait 28 % .

Le traitement des fractures fémorales cervicales est basé sur l’âge et le niveau de bascule de la tête fémorale. Chez le patient jeune, si la bascule le permet, le traitement chirurgical consiste en un triple vissage ou la mise en place d’une vis à compression de type DHS™ (Dynamic Hip Screw, Synthes, Oberdorf). Chez le patient âgé, il existe deux options de traitement, conservateur ou chirurgical, en fonction du déplacement du fragment céphalique, de l’état de santé physique et mental. Pour le traitement chirurgical on peut proposer : Soit une réduction et fixation par triple vissage ou par vis à compression pour éviter un déplacement secondaire, soit la mise en place d’une prothèse partielle voire totale de la hanche selon le niveau d’activité ou la présence d’un modelé arthrosique.