Méthode d’exploration des pathologies thyroïdiennes

L’échoanatomie de la glande thyroïde 

Les contours thyroïdiens sont réguliers, l’échostructure de la plage est très homogène avec des échos d’amplitudes moyennes. La trame médiane présente une interface échogène au niveau des cartilages et une ombre acoustique en arrière, liée à la présence d’air dans la trachée. L’oesophage est souvent vu en arrière du lobe gauche. Les structures carotidiennes et jugulaires internes sont bien apprécies latéralement. La manœuvre de Valsalva est parfois utile, pour l’étude des veines. Les structures musculaires antérolatérale et surtout postérieur sont également visibles. Variantes normales : La glande peut être en position ectopique, on peut aussi noter la présence d’un îlot thyroïdien sépare d’une glande thyroïde normale. Il existe de nombreuses malformations du tractus thyréoglosse essentiellement sous forme de kyste, haute situes dans l’axe médian. L’oesophage en arrière du lobe gauche peut donner un aspect pseudo tumoral ; habituellement il a un aspect tubule hypoéchogène avec une interface hyperéchogène linéaire centrale. L’ingestion d’eau suivie en temps réel peut affirmer l’origine digestive de cette structure. L’oesophage peut présenter un diverticule plus ou moins important pouvant simuler un foyer à centre hyperéchogène avec un halo périphérique hypoéchogène. L’opacification barytée complètera le bilan La veine jugulaire interne se situe en dehors de la carotide primitif peut présenter une dilatation unilatérale sans conséquence pathologique. Des anévrysmes carotidiens sont parfois visibles, mais elles sont mieux explorées par examen doppler ; Il faut savoir les distinguer des artères carotidiens ou sous claviers tortueuses. Les malformations sont habituellement rencontrées sous forme d’hypoplasie ou d’agénésies souvent unilatérales.

Méthodes d’exploration des pathologies thyroïdiennes :

Le dosage de la TSH : Le dosage de la TSH est l’examen clé pour savoir comment fonctionne la thyroïde. Vous lirez parfois sur votre examen de laboratoire « TSH ultrasensible » : ce terme « ultrasensible » correspond tout simplement à la technique de dosage. La normale de ce dosage est de 0.3 à 5 mUI/ml. La TSH est élevée en cas d’hypothyroïdie et basse en cas d’hyperthyroïdie.

Le dosage de T4 libre La T4 libre est l’hormone thyroïdienne fabriquée principalement par la thyroïde, la valeur normale est comprise entre 9 à 18 pg/ml. Si la TSH est normale, le dosage de T4 libre l’est également, sauf exception. En cas d’hypothyroïdie, plus la TSH est élevée plus la T4 est basse. En cas d’hyperthyroïdie, la TSH est basse et c’est le taux de T4 qui renseigne sur l’importance de l’hyperthyroïdie (hormis les rares hyperthyroïdies à T3).

Le dosage de T3 libre : La dose normale varie de 1,6 à 3,6 pg/ml Ce dosage n’a que peu d’intérêt hormis certaines variétés d’hyperthyroïdies (les hyperthyroïdies à T3 ou les hyperthyroïdies sous Cordarone. Les dosages d’anticorps ou d’auto-immunité thyroïdienne). Le dosage des anticorps anti-thyroglobuline et anti-TPO est pratiqué pour rechercher une maladie auto-immune. Le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH est surtout utile dans les hyperthyroïdies

– échographie thyroïdienne C’est actuellement l’examen sur lequel repose la décision, mais il demande une bonne expérience de la thyroïde (13) On commence par mesurer les deux lobes et l’isthme en coupes longitudinales et transversales. En inclinant la sonde de 10 à 20 degré de la médiane on peut bien visualiser les lobes mais il est nécessaire de la tenir verticalement pour observer l’isthme. Ensuite on estime le volume de la thyroïde selon la formule :<< longueur fois largeur fois épaisseur divisé par deux >>. L’examen se poursuit en mesurant et en étudiant la symétrie des deux lobes. On évalue l’echostructure du parenchyme thyroïdien en sachant que celui-ci doit être plus échogène que le muscle sterno-cléido-mastoïdien. On évalue la vascularisation en doppler couleur des deux lobes tant longitudinalement que transversalement. On documente et on mesure toute anomalie (nodules, calcifications, asymétrie échogénicité anormale et anomalies vasculaires) dans les plans transverses et longitudinaux. On procède au balayage bilatéral des vaisseaux latero-cervicaux, des régions avoisinantes et des glandes salivaires en documentant les anomalies, ganglions en masses (leurs localisations echostructure, dimensions et vascularisation). On tente de localiser les glandes parathyroïdes qui sont très difficilement visibles quand elles sont normales (elles mesurent moins de cinq millimètres dans leurs grands axes).

– Scintigraphie thyroïdienne (1) Il s’agissait de l’examen de base en imagerie thyroïdienne avant la diffusion del’échographie. Cette méthode d’exploration fonctionnelle donne une imagerie médiocre, avec en particulier une résolution spatiale nettement inférieure à celle del’échographie. Les isotopes utilisés sont les suivants : Technétium 99 m (le plus utilisé, présentant un coût et une irradiation modérée), Iode 131 (irradiation importante, utilisée essentiellement dans des indications thérapeutiques), Iode 123(moins irradiante mais coût élevé). Les performances de la scintigraphie sont représentées par la reconnaissance du caractère froid, isofixant ou chaud d’un nodule, l’appréciation d’anomalies congénitales de la thyroïde particulièrement intéressante en Pédiatrie, le diagnostic et La surveillance évolutive des thyroïdites subaiguës et un rôle essentiel dans la surveillance évolutive post-thérapeutique des cancers différenciés non médullaires. Les limites de la scintigraphie sont une résolution dimensionnelle inadaptée aux performances morphologiques de l’échographie (nodule visible en échographie et en scintigraphie normale), la possibilité d’interférence iodée lorsqu’il existe des examens radiologiques antérieurs avec injection iodée, l’absence de spécifité des images nodulaires et une exploration médiastinale de qualité médiocre. De nombreux travaux sont actuellement en cours et concernent l’utilisation duThallium 201 et les applications de l’immuno-scintigraphie.

– résultat de l’exploration échographique de la thyroïde [tableau 06] Les nodules thyroïdiens ont une forte prévalence (23). Selon différentes séries on estime qu’environ 5 à 20%de la population ont un nodule palpable, en général plus de 1 cm. La prévalence des nodules thyroïdiens est variable selon les moyens de diagnostic utilisés (24).Cliniquement décelable par la palpation chez 2 à 8%des patients mis en évidence par l’échographie de la glande thyroïde chez 20 à 50%des patients, ils sont retrouvés à l’autopsie chez 65%des cas Elle est également fonction de l’age des sujets (plus fréquent chez les sujets âgés) du sexe (plus fréquent chez les femmes que chez les hommes), la notion de carence en iode etc… L échographie est plus performante que la scintigraphie dans l’affirmation du caractère multinodulaire du goitre puisqu elle peut détecter les nodules thyroïdiens de petites tailles de l’ordre du millimètre (25,26) alors que la scintigraphie ne peut identifier que les nodules thyroïdiens éxedant 1cm (27) Des arguments épidémiologiques ont montré que 90%des nodules explores sont bénins.

En France 0,5%des enfants scolarisés âgés de 5 à 14 ans évalués en 1995, avait un nodule thyroïdien. (28).Une échographie a été réalisée dans un sous échantillon de volontaire a mis en évidence une prévalence de 14,5% des nodules uniques ou multiples chez les adultes de 35 à 60ans. (29) Entre 40 et 60 ans les femmes sont plus affectées que les hommes. (28) Les données de la littérature ont montré d’une part le rôle essentiel de la cytoponction que les auteurs Américains considèrent déjà en 1996 comme le test le plus efficient (30,31) et d’autre part relancer l’intérêt de l’échographie qui pourrait devenir aussi utile que la cytoponction dans l’évaluation du risque de malignité d’un nodule thyroïdien. Le goitre multinodulaire ne se rencontre pas au plus petit age (0 à 15ans) et se voit rarement à l’age avancé (plus de 60 ans) .Elle se rencontre surtout vers l’age de 30 à 45 ans mais à une fréquence réduite par rapport au goitre nodulaire.Ce sont antérieurement des goitres diffus qui deviennent hétérogène au fil du temps, progressivement déformé par des nodules de taille variable (32) mais la présence de multiples nodules accroît le risque de cancer.

CONCLUSION

La pathologie thyroïdienne est une pathologie assez fréquente dans notre pays même si sa fréquence n’est pas très élevée à Majunga. Elle est souvent bénigne et de découverte fortuite. Sur une étude portant sur 3285 malades vus au CHU ANDROVA (service ORL-O) nous avons observé 98 cas de pathologies thyroïdiennes. Cette affection touche surtout les adultes de sexe féminin avec un pic maximum dans la tranche d’âge de 30 à 45 ans. Les méthodes d’investigations les plus utilisées concernent l’échographie, echodoppler couleur pulsé continu, la scintigraphie, la cytoponction, et l examen biologique. Examen de première intention, l’échographie permet la recherche des nodules, masse mediastinale, adénopathies latero-cervicales, surveillance post thérapeutique des cancers thyroïdiens et complète une palpation thyroïdienne non contributive ; elle permet également de rechercher les calcifications qui sont plus fréquentes en cas de cancer (39,4%) qu’en cas de goitre (20,1%). Couplé au doppler couleur elle permet de déterminer la nature exacte de malignité qui sera confirmée ensuite par l’examen anatomopathologique. Quant à la cytoponction elle est indiquée en cas de nodule non palpable et d’en déterminer la nature de 60 à 70 % des nodules en préopératoire et de baisser de 80 à 50% le taux d interventions chirurgicales pour nodule bénin. Pour la scintigraphie thyroïdienne elle ne permet pas d’établir la nature maligne de l’affection mais permet de reconnaître le caractère froid ou chaud du nodule, poser le diagnostic et d’assurer la surveillance post-opératoire. Au terme de cette analyse nous concluons que l’imagerie en particulier l’échographie joue un rôle primordial dans l’exploration de la glande thyroïde d’autant plus qu’elle permet de faire des cytoponctions dirigés augmentant la fiabilité de celle-ci. C’est un examen non invasif, peu coûteux, facile renouvelable à la demande qui ne doit pas manquer dans l’exploration des pathologies thyroïdienne.