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Sommaire: La supplémentation en vitamine D dans le suivi de grossesse normale en médecine générale (Intérêt et modalités)
INTRODUCTION
I.)VITAMINE D: GÉNÉRALITÉS ET CONTROVERSES
A.)METABOLISME
1) SOURCES!DE!VITAMINE!D
2) STOCKAGE
3) CIRCULATION SANGUINE
4) ACTIVITE ENDOCRINE
5) CATABOLISME
6) REGULATION DES!GENES
7) ACTIVITE!INTRACRINE
8) DIFFERENCE D2/D3
B. SEUIL DE SUFFISANCE DE 30 ng/mL
C. SEUIL MAXIMAL ET TOXICITE
D. STATUT VITAMINIQUE D DE LA POPULATION GÉNÉRALE
E. FACTEURS DE RISQUE DE DEFICIENCE
II. VITAMINE D ET GROSSESSE
A. METABOLISME DE LA VITAMINE D PENDANT LA GROSSESSE
B.COMPLICATIONS OBSTETRICALES STATISTIQUEMENT ASSOCIÉES À UN STATUT VITAMINIQUE D INSUFFISANT
1)!PRÉBÉCLAMPSIE
2)!DIABETE GESTATIONNEL
3)!ETUDES CONTRÔLÉES RANDOMISÉES
III. DISCUSSION
A. ETUDES DE DOSES
B. HYPERSENSIBILITÉ À LA VITAMINE D
C. RECOMMANDATIONS
D. PROPOSITION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Extrait du mémoire la supplémentation en vitamine D dans le suivi de grossesse normale en médecine générale (Intérêt et modalités)
INTRODUCTION
La vitamine D est une pré-hormone de la famille des stéroïdes dont la synthèse corporelle nécessite l’irradiation cutanée par les rayons UVB du soleil. La découverte de la vitamine D est liée à l’apparition du rachitisme dès le 17 ème siècle. Sa prévalence devint importante à partir de la première révolution industrielle chez les nourrissons citadins peu exposés à l’ensoleillement. Par ailleurs, on découvrit par la suite les propriétés préventives et curatives de l’huile de foie de morue vis-à-vis du rachitisme. Une supplémentation orale préventive empirique des enfants occidentaux fut dès lors progressivement mise en place: une cuillère à café quotidienne d’huile de foie de morue, dont on saura plus tard qu’elle contient environ 400 unités internationales (UI) de vitamine D. Au sortir de la première guerre mondiale, l’avènement de la vitamine D artificielle, synthétisée en irradiant diverses huiles végétales, permit une majoration importante des posologies. Ainsi, des apports de l’ordre de 5 000 à 10 000 UI/j, y compris chez les nourrissons, et dans les cas de rachitisme avéré ont été proposés. Durant cette période, la toxicité de la vitamine D était relativement mal connue.
A partir de 1934, les Etats-Unis enrichirent certains aliments en vitamine D (le lait notamment) de façon à toucher le plus de personnes et d’enfants possibles. En 1953, l’Angleterre décida également de supplémenter la population en vitamine D sous la forme d’aliments fortement enrichis (1000 UI/L de lait, enrichissement du pain, de la farine principalement). Les doses ingérées par le public britannique étaient assez variables mais globalement élevées ; les nourrissons pouvaient en moyenne ingérer entre 2000 et 3000 UI/j, et éventuellement plus de 4000 UI/j. Plusieurs cas d’hypercalcémies infantiles étaient alors rapportées pendant les années 1953 et 1954 (environ 200 cas sur 2 ans), de façon concomitante à cet enrichissement. L’étiologie de ces hypercalcémies n’était pas connue alors, mais elles s’amendèrent lorsque l’on contrôla la supplémentation en vitamine D et les apports de calcium chez ces enfants. On pense aujourd’hui qu’il a pu s’agir selon les cas d’intoxication à la vitamine D, d’hypersensibilité à la vitamine D ou de syndrome de Williams. En effet, on diagnostiqua un syndrome malformatif chez certains enfants victimes d’hypercalcémies, le syndrome de Williams, dont on sait aujourd’hui qu’il provient d’une microdélétion sur le chromosome 7. Pendant quelques décennies, la vitamine D fut soupçonnée d’être tératogène, ce qui a été démenti depuis. Par précaution, le Royaume-Uni mit un terme à l’enrichissement des aliments en 1955, mettant en avant la toxicité de la vitamine D. La prévention du rachitisme se poursuivit avec des doses de l’ordre de 400 UI/j.
En 1963, les USA s’alignèrent sur la politique sanitaire britannique, le Committee on Nutrition Américain recommanda, dans un article de Pediatrics de 1963, que l’apport quotidien en vitamine D devait être d’environ 400 UI pour les enfants comme pour les adultes, et que cette dose était à la fois l’objectif et la limite à ne pas dépasser. Les autres pays occidentaux se conformèrent progressivement à cette recommandation. La France reste l’un des seuls pays occidentaux à avoir conservé des doses préventives destinées aux nourrissons supérieures à 1000 UI/j.
Cette particularité française a évité la réapparition du rachitisme, ces dernières décennies, chez les nourrissons à peau noire ou exclusivement allaités au sein, comme cela a été le cas dans d’autres pays occidentaux tels que les USA, la Grande-Bretagne ou le Canada.
Le regain d’intérêt suscité ces dernières années par la vitamine D découle à la fois de cette résurgence du rachitisme, d’une augmentation importante des fractures de la personne âgée, dans un contexte d’ostéoporose ou d’ostéomalacie quasi-endémique, mais aussi de nouvelles découvertes de la recherche fondamentale sur le rôle extra-osseux de la vitamine D, et de sa potentialité à prévenir diverses pathologies et maladies chroniques. Tout comme les nourrissons et les personnes âgées, les femmes enceintes sont une catégorie de patients particulièrement vulnérables aux déficiences, et des recommandations de supplémentation en vitamine D ont été mises en place à leur intention il y a une dizaine d’années. Pourtant, de nouveaux travaux semblent indiquer que les besoins en vitamine D des femmes enceintes sont supérieurs aux doses actuellement recommandées, et que le bon déroulement de la gestation pourrait être compromis en cas d’insuffisance.
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