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Sommaire: De la nécessite d’un dossier patient conforme aux dispositions réglementaires

INTRODUCTION
Historique du dossier de soins infirmiers
SITUATION PROFESSIONNELLE
CADRE CONTEXTUEL
CADRE CONCEPTUEL
1. Législation, éthique et déontologie
1.1 Devoirs du soignant
1.2 Droits des patients
2. Dossier de soins et démarche qualité
3. Dossier de soins et organisation du travail
4. Évolution du dossier patient
ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE
1. Réflexion en rapport avec la législation, l’éthique et la déontologie
2. Analyse de la démarche qualité
3. Questionnement sur l’organisation du travail
4. Solution envisageable
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
SOMMAIRE DES ANNEXES

♣ Extrait du mémoire

 INTRODUCTION
Dans le cadre de mon travail de fin d’étude, j’ai choisi de porter ma réflexion sur le dossier de soins infirmiers. La réflexion qui va suivre porte sur le dossier de soins infirmiers tel qu’il était au moment de mon stage, c’est -à-dire sur un support papier.
Après la Seconde Guerre Mondiale, on a retrouvé des « cahiers de transmissions » qui sont les précurseurs du dossier de soins. Dans les années 70, il s’appelait « dossier infirmier » car seuls les infirmier(e)s et les aide-soignant(e)s l’utilisaient. Ensuite, dans les années 80, il est dénommé « dossier de soins infirmiers ».
L’introduction du mot « soins » montre une évolution dans la profession et une prise de conscience des soignants qui traduit le passage d’une fonction d’exécution à une fonction de responsabilité. C’est dans les années 90, à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP), qu’il est qualifié de « dossier de soins ». Aujourd’hui, il fait partie intégrante du dossier patient qui comprend également le dossier médical, le dossier d’anesthésie et le dossier transfusionnel.
Le dossier de soins est un support écrit uniformisé au sein de chaque service/établissement de santé, individualisé et actualisé. Il regroupe l’ensemble des informations, concernant la personne soignée, nécessaires à sa prise en charge infirmière. Il est composé de quatre grandes parties : l’identification du patient, de ses besoins, les interventions en soins infirmiers et les prescriptions médicales. Il sert de support à la réalisation d’une démarche de soins et à la mise en œuvre du projet de soins. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il fait apparaître les soins sur rôle propre et sur prescription médicale. Il permet le partage d’informations au sein d’une équipe pluridisciplinaire.
J’ai choisi ce thème car le dossier de soins infirmiers est le reflet de la charge de travail de la profession. De plus, il témoigne de l’évolution de la place de la profession au sein du monde médical. En tant qu’étudiante en soins infirmiers et fut ure professionnelle, je trouve cela intéressant de me questionner sur ce sujet. Je suis partie d’une situation vécue en stage qui m’a interpellée.
Dans un premier temps, j’expose ma situation d’appel. Ensuite, je développe cette situation autour du cadre contextuel. Puis, en rapport avec cette situation, je pose un cadre conceptuel sur les thèmes de la législation, de la démarche qualité et de l’organisation du travail. Enfin, je réalise une analyse qui confronte la réalité du terrain aux lois, normes et dispositions qui sont en vigueur.

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