Matériel et méthodologie de recherche déstabilisation de l’objet hôpital et recherche-intervention

La définition technique d’une prestation de soins semble un concept clair dans le langage ordinaire mais devient ambigu et polysémique dès lors qu’il s’agit d’en définir les contours avec précision en introduisant notamment la notion de qualité des soins. Indépendamment des aspects techniques et qualitatifs, la définition organisationnelle ne va donc pas de soi. En effet, le soin est une prestation dont la conception est transversale à plusieurs métiers. L’amélioration de la prestation de soin implique de faire travailler ensemble des gens qui n’en n’ont pas l’habitude, sachant que les connaissances de chacun peuvent se révéler insuffisantes. En partant de ces éléments de définitions, nous abordons la question de l’objet sur lequel doit porter le contrôle de gestion. Or l’hôpital n’est pas le seul acteur du système de santé, d’autres acteurs y interviennent et interagissent. L’étude de la relation de soins implique donc de raisonner en termes de trajectoire. Nous plaçons notre réflexion dans la lignée des travaux ayant souligné le rôle structurant des outils de gestion dans les processus de changement organisationnel afin d’étudier le rôle et la dynamique des outils de gestion au cours de la structuration d’une coopération transversale. Ce cadre est particulièrement adapté à notre recherche sur l’émergence d’un contrôle de gestion plus large dans la mesure où le soin, quel que soit l’acteur qui le délivre, est une prestation qui, de par sa nature technique et organisationnelle complexe, amène de plus en plus à la coopération. Cette problématique est notamment vraie à l’intérieur de l’hôpital et s’accroît à mesure que l’hôpital s’ouvre sur son environnement et crée des liens avec des acteurs externes.

Nous avons déjà souligné le caractère flou des frontières de l’hôpital d’aujourd’hui et les nouvelles coopérations qui se mettent en place dans le cadre d’un rapprochement entre médecine de ville et hôpital. Aussi, dans le contexte précédemment analysé, l’enjeu de notre recherche consiste dans un premier temps à mesurer l’impact de la déstabilisation de l’identité de l’objet hôpital sur le contrôle de gestion qui reste dès lors à définir. A cet effet, la méthode que nous employons repose sur un processus itératif entre la construction d’un modèle intégrant le niveau de l’organisation et sa traduction en outil et son utilisation en tant qu’instrument. Cette simple typologie a le mérite de centrer notre étude du contrôle de gestion autour de trois objets. Pour autant, à mesure que nous les définissons, un facteur de complexité intervient, l’organisation, qui esquisse progressivement l’idée d’un renouveau du contrôle de gestion non plus tourné vers la seule allocation des ressources mais vers l’action collective. Au regard de ces premiers éléments de définition, le contrôle de gestion à l’hôpital est à considérer en tant que concept, et mérite donc une étude approfondie et dynamique. Sur cette base, nous justifions le choix de trois terrains de recherche complémentaires, basés sur une déstabilisation croissante de l’objet hôpital. Le processus de conception qui en résulte s’articule autour d’outils que nous pouvons d’ores et déjà qualifier de cognitifs et relationnels, au cours de la structuration d’une coopération transversale (5.1). La prise en compte de l’action collective et la problématique du changement organisationnel qui en découle rendent nécessaire une démarche de recherche de type recherche-intervention ou a minima une méthodologie de recherche basée sur l’étude de cas lorsque le degré d’intervention et l’impact sur l’organisation est plus faible (5.2).

Du modèle à l’outil : le niveau de l’organisation comme facteur de contingence

L’objet de cette première partie consiste à distinguer les notions de modèle, outil et instrument sur une base théorique qui constitue selon nous une grille d’analyse pertinente pour comprendre et dépasser les écueils dont semblent souffrir les outils de gestion à l’hôpital et poser les principes de conception d’un contrôle de gestion ou de régimes de contrôle de gestion nouveaux pour les organisations de santé. Au-delà de la simple description des outils existants ou à créer, c’est l’ensemble de la démarche qu’il convient d’analyser, de la conception sur la base d’un modèle, fonction du niveau de l’organisation, à son utilisation à des fins de pilotage, laquelle confère à l’outil son statut d’instrument au service du dialogue de gestion. Dit autrement le passage du modèle à l’instrument repose sur une définition de l’outil de gestion en tant qu’artefact c’est-à-dire une représentation symbolique aussi exacte que possible de la réalité qui suppose un travail de modélisation en amont par le concepteur qui ne saurait être indépendante de l’utilisation qui en est faite en aval selon des schèmes propres à chaque organisation (Lorino, 2002). Définir le modèle en gestion n’est pas une tâche aisée qui nous amène à examiner les principes de modélisation tels qu’ils existent dans d’autres disciplines puis sur cette base à distinguer .