Luxations de la cheville

Les fractures et les fractures luxations de la cheville (FLC) sont des lésions fréquentes qui constituent une urgence en traumatologie et qui intéressent une articulation portante à mécanique complexe, caractérisée par une situation superficielle avec une vascularisation particulière. Ces lésions sont souvent secondaires à des traumatismes à haute énergie représentées dans notre contexte par les accidents de la voie publique et les chutes d’un lieu élevé. Elles associent aux lésions osseuses et capsulo-ligamentaires des dégâts au niveau des téguments. Elles touchent essentiellement les sujets jeunes. Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent une bonne réduction anatomique et un choix thérapeutique rapide et judicieux sur la base d’un diagnostic radio clinique précis. La prise en charge de ces fractures est un défit. Leur traitement doit prendre en compte non seulement le versant osseux, mais aussi les lésions des parties molles, source de fréquentes complications cutanées ou infectieuses. En effet, la réalisation d’une ostéosynthèse interne dans ce type de fracture devient laborieuse voire dangereuse. La fixation externe apparaît comme une bonne alternative dans l’amélioration de l’avenir à court et à moyen terme de ces lésions. Elle permet une réduction satisfaisante par ligamentotaxis, une stabilisation solide, et un respect des parties molles.

Tous nos patients ont été traités par la mise en place d’un fixateur externe associé ou non à une ostéosynthèse interne à minima. Ce choix a été motivé par : Dégâts ostéo-articulaires importants (ligamentotaxis), Ou association à une souffrance ou à des lésions cutanées rendant le recours à l’ostéosynthèse interne conventionnelle risqué voir dangereux.

Dans notre série, le délai de prise en charge varie entre 12h et 15 jours pour les raisons suivants :
• Retard de transport du blessé ou retard d’hospitalisation,
• Problème de disponibilité des matériels de fixation,
• Séjour en réanimation ou d’autre service.

Le délai moyen de prise en charge dans notre série est de 46H.

Traitement médical

Sérovaccination antitétanique :
Tous nos patients ont bénéficié dés leur admission d’une sérovaccination antitétanique vu qu’ils présentaient tous des lésions cutanées plus ou moins souillées à proximité ou non de la cheville traumatisée.

Antibiothérapie :
Les antibiotiques ont été prescrits pour chaque patient de notre série dans un des deux objectifs suivants :
• Prophylactique : elle est systématique avant toute geste opératoire a base de Péni A protégée: 2 g en intraveineuse au cours de geste opératoire parfois prolongée pendant les 48 heures post opératoires.
• Et/ou curative : soit en monothérapie (amoxicilline-acide clavulanique) soit en bithérapie (Amoxicilline protégé + Aminoside).

Anticoagulant :
Dans notre série, dès l’admission tous les patients ont débuté un traitement anticoagulant (en prophylaxie des maladies thromboemboliques) à base d’héparinothérapie de bas poids moléculaire poursuivie pendant 30 jours.

Immobilisation provisoire :
Face au délai de prise en charge de nos patients et dans l’attente du traitement chirurgicale, la totalité des patients non opérés aux urgences ont été mis en condition :
• Réduction par traction dans l’axe de la jambe pour les fractures très déplacées,
• Immobilisation par une attelle plâtrée jambière ou cruro-pédieuse permettant ainsi de diminuer la douleur, soulager les parties molles afin d’éviter d’aggraver sa souffrance, réduire le risque de déplacement et de placer les fractures dans des meilleurs conditions anatomiques,
• Surélévation du membre,
• Et parfois glaçage.

Traitement chirurgical

Type d’anesthésie :
Dans notre série, deux types d’anesthésie ont été utilisé:
• La rachianesthésie chez 67 patients soit 95,71% des cas,
• L’anesthésie générale chez 3 patients soit 4,29% des cas.

Installation du malade :
Tous nos patients étaient installés en décubitus dorsal, avec un garrot pneumatique placé au niveau de la racine de la cuisse avec un coussin sous la fesse homolatérale afin d’annuler la rotation externe de repos de hanche. De même, parfois, des champs roulés permettaient de surélever la cheville lors du geste opératoire.

Le parage :
Le parage a été réalisé en urgence chez 50 patients soit 71,43% cas en salle d’opération avec une asepsie rigoureuse. Il a consisté d’abord en un lavage soigneux à l’aide d’une solution antiseptique, puis en un parage chirurgical avec une exploration permettant de définir exactement le type et l’étendue des dégâts cutanée, d’enlever les débris et les corps étranges, et d’exciser les zones contuses dévitalisée, puis en un lavage soigneux des extrémités osseuses avant la fixation osseuse. En fin d’intervention une antibiothérapie curative intraveineuse était administrée afin d’éviter l’évolution vers l’infection.

La fixation osseuse :
Abord du foyer :
La réduction a pu être réalisée sans abord du foyer de fracture dans 50 cas soit 71,43% des cas, alors que dans 20 cas, il était nécessaire d’aborder le foyer soit 28,57%.
Type de fixateur :
• le fixateur externe type Hoffman a été utilisé chez 40 patients soit 57,14%,
• Le fixateur externe type Orthofix a été utilisé chez 26 patients soit 37.14%,
• Le fixateur externe type Low cost a été utilisé chez 4 patients soit 5.72%.
Type de montage :
Pour le type de montage notre série présente:
• Un montage type tibio-tibial dans 28 cas soit 40%,
• Un montage type tibio-calcanéen dans 22 cas soit 31.43%,
• Un montage type tibio-metatarsien dans 20 cas soit 28.57%.
Nombre de jeu de fixateur externe :
Le nombre de jeu de fixateur externe, utilisé pour les patients de notre série, se répartit comme suit :
• Un jeu de fixateur externe dans 40 cas, soit 57.14% des cas,
• Deux jeux de fixateur externe dans 30 cas, soit 42.86% des cas.
Ostéosynthèse interne associée au FE :
Nous avons eu recours à l’ostéosynthèse interne associée au FE dans 49 cas, soit un pourcentage de 70%, il s’agissait de :
• L’embrochage de la malléole interne dans 3 cas soit 4.3% des cas,
• Le vissage de la malléole interne dans 7 cas soit 10% des cas,
• L’embrochage de la fibula dans 27 cas soit 38.6 % des cas,
• la plaque vissée de la fibula dans 10 cas soit 14.3%des cas,
• Le vissage antéropostérieur d’un fragment antérieur dans 2 cas soit 2.86% des cas,
• Et le vissage de la syndesmose dans 3 cas soit 4.3%des cas.
Gestes associées à l’ostéosynthèse :
Pour les gestes associées au FE nous avons effectué :
• Une couverture par lambeau neuro-sural dans 9 cas (12,86%),
• Une suture des éléments vasculo-nerveux dans 2 cas (2,86%),
• Un pontage de l’artère tibialis postérieur par la veine saphène dans 1 cas vu le début d’ischémie (1.43%),
• Une suture du fléchisseur de gros orteil dans 1 cas (1.43%),
• Une suture du tendon d’Achille dans un cas (1,43%).