L’urétéro-hydronéphrose bilatérale avec insuffisance rénale

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Les aspects épidémiologiques

La mortalité précoce

Le pourcentage de mortalité précoce observé dans notre pratique (0,16%), traduirait une sélection rigoureuse des patients pour l’aptitude lors de la visite assurée par les anesthésistes réanimateurs. Cependant, il nous est difficile de comparer ce pourcentage avec ceux d’autres études car, dans la littérature nous n’avons pas trouvé d’études sur la mortalité per et post opératoire précoce dans un service d’urologie à proprement dit. Les études les plus courantes portent sur la mortalité globale en urologie [16-18-34], la mortalité postopératoire spécifique à une affection urologique [1-25-33-50] quel que soit le délai après l’intervention. L’analyse des taux brut de mortalité au sein d’un établissement ou d’un service ne reflète en rien la qualité des soins apportés ni l’efficacité de l’équipe médicale. En effet, ces taux ne tiennent pas compte des caractéristiques de la population ni de la structure de soin et les moyens qui sont mis à sa disposition. L’utilisation de scores qui prennent en considération les caractéristiques de la population étudiée mais aussi les pathologies et les thérapeutiques employées pourrait permettre de faire une comparaison entre les études ou les services. Dans notre étude la mortalité post opératoire précoce était de 0,16%. Gillion [27] avait observé une mortalité post opératoire de 0,4% dans une étude rétrospective portant sur 540 patients opérés et Bakkar [62] avait rapporté une mortalité peropératoire de 1,85% dans une étude rétrospective portant sur 431 patients opéré.

Le sexe

Dans notre série, deux (2) patientes sont de sexe féminine avec un (1) patient de sexe masculin. Hamza [34] avait observé une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2,85. Dekou, [16] en Côte d’Ivoire, avait retrouvé un sex-ratio de 13,6 et Bakkar [62] avait observé que des hommes. Cette prédominance des hommes par rapport aux femmes, dans les autres séries, peut être liée au fait que l’urologie s’occupe certes des affections urinaires chez l’homme et chez la femme mais aussi des affections génitales masculines qui sont très fréquentes.

L’âge des patients

Un (1) de nos patients était âgé de 69 ans, ce qui amène à se poser la question sur la pertinence d’une intervention à cet âge. Cependant, avec le développement des méthodes d’anesthésie et de réanimation et l’amélioration des techniques chirurgicales l’âge des patients proposés pour une intervention chirurgicale a considérablement augmenté [61]. En effet de plus en plus de patients de plus de 65 ans sont pris en charge dans les blocs opératoires avec une Co-morbidité importante. L’âge moyen des patients était de 50,67 avec des extrêmes de 34 et 69 ans dans notre étude. Ce résultat est comparable à celui de Dekou [16] qui avait observé un âge moyen de 63,4 ans avec des extrêmes de 18 et 94 ans. Hamza [34] avait retrouvé un âge moyen de 65 ans avec des extrêmes de 29 et 99 ans et Bakkar [62] avait retrouvé un âge moyen de 66,75 avec des extrêmes de 33 et 85 ans. L’âge moyen était plus élevé dans la série de Gillion [27] 73 ans avec des extrêmes de 42 et 93 ans. Il a aussi remarqué que la mortalité augmentait avec l’âge, elle était nulle avant 40 ans puis augmente de façon linéaire par dizaine d’âge jusqu’à 80 ans où elle augmente brusquement (6,42% entre 80 et 89 ans et 8,3% au-delà de 90 ans). Cela laisserait croire que l’âge pourrait être un facteur prédictif de mortalité post opératoire. D’autres auteurs soutiennent que l’âge à lui seul ne peut être défini comme critère prédictif de mortalité post opératoire [6]. L’âge avancé des patients décédés en urologie pourrait s’expliquer par le fait que la majorité des patients souffraient d’affections urétro-prostatiques qui survient essentiellement chez des hommes âgés.

Le lieu et l’heure de survenue des décès

Dans notre étude deux (2) sur trois (3) des patients sélectionnés étaient décédés en hospitalisation.
Dekou [16] avait constaté 36% de décès en réanimation, 39% au bloc opératoire et 25% en hospitalisation et Bakkar [62] avait constaté 87,5% en hospitalisation et 12,5% en réanimation. Dans une étude portant sur la mortalité post opératoire précoce dans un service de chirurgie abdomino-pelvienne au Maroc, TouilMohammed [59] rapportait 92.2% de décès en service de réanimation et 7,8% en hospitalisation dans le service. Concernant l’heure de décès, sur les trois (3) patients de notre série leur heure de décès était mentionnés sur les dossiers et dont deux (2) patients étaient décédés entre 20heures et 7heures du matin. Cela soulève une question primordiale concernant la suffisance de la surveillance et du nombre de personnel au cours des gardes de nuit. Le taux de décès élevé en hospitalisation dans notre série serait lié au fait qu’en post opératoire immédiat tous les patients sont transférés dans le pavillon d’hospitalisation sauf les patients qui présentent des difficultés pour réveil anesthésique ou qui présentent un incident opératoire entrainant un déséquilibre hémodynamiques majeur.

Les Co-morbidités

En pratique dans notre contexte, l’opérabilité d’un patient se base sur le score ASA préopératoire qui prend en considération des critères cliniques et biologiques du patient ainsi que la procédure opératoire envisagée. Dans la littérature plus le score ASA est élevé plus le risque de mortalité et de morbidité post opératoire est élevé [55]. Il faut souligner aussi la limite de ce score dans la prédiction du devenir de chaque patient en postopératoire. Dans notre série, deux (2) des trois (3) patients décédés étaient classés ASA II et un (1) ASA IV, un (1) patient avaient une Co-morbidité qui était l’IRC stade V. Dans la série de Hamza [34] 83,4% des patients décédés étaient classés ASA III ou ASA IV, 86% avaient une Co-morbidité dont les plus fréquentes étaient l’HTA et le diabète. Le profil ASA des décès post opératoires précoces (9 patients) de la série de Gillion [27] était : ASA II (3 patients), ASA III (2 patients) et ASA IV (4 patients). Dans la série de Bakkar [62] 62,5% des patients décédés étaient classés ASA III ou ASA IV, 62,5% avaient une Co-morbidité dont la plus fréquente était l’HTA. Un (1) des trois (3) patients sélectionnés avait une anémie avec un taux d’hémoglobine moyen de 10,33 g/dl avec des extrêmes de 8,3 g/dl et 11,5 g/dl, la fonction rénale était altérée chez un (1) des trois (3) patients. L’anémie préopératoire et la transfusion péri opératoire sont des facteurs de risque de morbi-mortalité en chirurgie non cardiaque [11]. Le score ASA élevé, l’existence de Co-morbidités, l’anémie, la perturbation de la fonction rénale et les désordres ioniques qu’elle occasionne peuvent être des facteurs de mortalité post opératoire précoce. Rarement le décès est en rapport avec les complications de l’acte chirurgical ou à la maladie elle-même.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Spécificité de la chirurgie urologique
1.1. Risque Infectieux
1.1.1. Épidémiologie
1.1.2. Maîtrise du risque infectieux en urologie
1.2. Risque Hémorragique
1.3. Risque thromboembolique en chirurgie urologique
2. Score ASA
3. Les affections les plus létales en urologie
3.1. Les affections cancéreuses
3.1.1. Le cancer de la prostate
3.1.2. Le cancer de la vessie
3.1.3. Le cancer du rein
3.1.4. Le cancer des testicules
3.2. Les affections non cancéreuses
3.2.1. Les affections infectieuses
3.2.2. Les traumatismes urogénitaux
3.2.3. L’insuffisance rénale obstructive
3.2.4. Les accidents iatrogènes
3.2.5. Les accidents de levée d’obstacle
DEUXIEME PARTIE
4. Cadre d’étude
5. Patients et méthodes
5.1. Patients
5.1.2. La population de l’étude
5.1.3. Les critères d’inclusion
5.1.4. Les critères de non inclusion
5.2. Méthodes
6. Résultats
6.1. Aspects épidémiologiques
6.1.1. Mortalité précoce
6.1.2. Le sexe
6.1.3. L’âge des patients
6.2. Répartition selon le lieu et l’heure de survenu des décès
6.3. Répartition selon le délai entre l’intervention et le décès
6.4. Le terrain
6.4.1. Antécédents médicaux
6.4.2. Antécédents chirurgicaux
6.5. Examens biologiques
6.5.1. Taux d’hémoglobine
6.5.2. La créatininémie :
6.6. Répartition selon le score d’ASA
6.7. Diagnostic positif préopératoire
6.8. Les gestes chirurgicaux réalisés chez les patients
6.9. Le type d’anesthésie
6.10. Répartition selon la cause de décès
7. Discussion
7.1. Les aspects épidémiologiques
7.1.1. La mortalité précoce
7.1.2. Le sexe
7.1.3. L’âge des patients
7.2. Le lieu et l’heure de survenue des décès
7.3. Les Co-morbidités
7.4. Diagnostic positif préopératoire
7.4.1. L’hypertrophie bénigne de la prostate
7.4.2. Les affections cancéreuses
7.4.3. L’urétéro-hydronéphrose bilatérale avec insuffisance rénale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES