L’occlusion intestinale aiguë par brides spontanées ou initiales

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La voie d’abord

Elle est habituellement représentée par une laparotomie conventionnelle. La voie d’abord est en règle une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic, longue de 8 à 10 cm, qu’il est possible d’agrandir en fonction des lésions constatées. Lorsque le malade a des antécédents de laparotomie transversale sus-ombilicale ou péri-ombilicale, cette voie d’abord peut être éventuellement réutilisée, en prenant garde qu’elle ne compromette pas la réalisation éventuelle de stomies en bonne place. Cette voie d’abord, dont le retentissement est moindre sur la fonction ventilatoire post-opératoire, peut être également envisagée chez l’insuffisant respiratoire chronique. Le développement de la coeliochirurgie ces dernières années peut permettre, si la technique en est parfaitement maîtrisée, d’envisager un abord coelioscopique lorsque le tableau clinique et les données du scanner abdominopelvien préopératoire laissent à penser qu’il s’agit d’une occlusion par bride. La manipulation du grêle distendu doit être extrêmement prudente, faite sous contrôle de la vue avec des pinces atraumatiques. La vision est gênée par la distension intestinale et l’obstacle reste souvent d’un accès difficile. Les difficultés d’exposition, la découverte d’adhérences multiples ou d’une autre lésion occlusive inaccessible à un traitement coelioscopique, l’existence de lésions ischémiques irréversibles du grêle justifiant une résection, expliquent la fréquence des conversions secondaires en laparotomie (30 à 60 % selon les séries). En tout état de cause, la cœlioscopie n’est qu’une voie d’abord et les différents principes généraux du traitement chirurgical des occlusions du grêle doivent être respectés, à l’exception de l’entéro-vidange rétrograde qui est impossible par cette voie.

Exploration de la cavité péritonéale

Il est fréquent de constater la présence d’un épanchement intra-péritonéal peu abondant, d’allure citrin clair, séro-hématique ou franchement sanglant s’il existe une souffrance ischémique de l’intestin, voire purulent lorsqu’il s’agit d’une occlusion réflexe accompagnant un foyer infectieux intra-péritonéal, ou encore de nature digestive lorsque l’occlusion se complique d’une perforation digestive. Dans tous les cas, des prélèvements bactériologiques aérobies et anaérobies sont systématiquement réalisés avant une première toilette péritonéale approximative (une antibiothérapie à visée prophylactique ou thérapeutique peut être alors mise en route). La bonne position de la sonde gastrique doit ensuite être vérifiée manuellement avant toute manœuvre d’extériorisation des anses intestinales. La plupart des mécanismes d’occlusion aiguë du grêle sont susceptibles d’entraîner une ischémie de la paroi intestinale, par striction de la paroi intestinale elle-même par une bride dans le cas l’occlusion du grêle sur brides, la distension de la paroi digestive consécutive à l’occlusion étant elle-même source d’aggravation des lésions d’ischémie.
• Les différentes méthodes et indications :
 Si l’anse ou les anses intéressées sont encore roses et ses parois, manifestement encore viables on procède à la section des brides ou à une adhésiolyse.
 Si l’anse est violette et sa paroi amincie on procède à la résection en passant en zone saine et la continuité sera rétablie dans le même temps en l’absence de péritonite associée. Lorsque la vitalité de l’anse est incertaine après la section de l’agent, la ou les anses suspectes seront réévaluées après plusieurs minutes et immersion de celles-ci dans du sérum chaud. Dans le doute, mieux vaut une résection surtout si elle est limitée, que la réintégration d’une anse douteuse risquant de se nécroser en post opératoire.
 Si brides et adhérences : on réalise une section des brides et une libération des adhérences.
La section de la bride est réalisée soit aux ciseaux, soit par électrocoagulation ou section entre deux ligatures lorsque la bride paraît vascularisée.
Il est fréquent de constater l’existence d’autres brides ou adhérences non occlusives entre les anses grêles nécessitant une entérolyse complète.

Fermeture pariétale

La fermeture pariétale est réalisée comme à l’habitude en un ou si possible deux plans, l’un péritonéal et l’autre musculo-aponévrotique. Lorsqu’il s’est agi d’une laparotomie itérative, la cure d’une éventration séquellaire éventuelle doit être réalisée dans le même temps. L’adjonction de points totaux et une contention élastique postopératoire sont particulièrement indiquées lorsqu’il existe un risque élevé d’éviscération (malade obèse, âgé, dénutri, infecté, ayant une pathologie néoplasique sous-jacente ou présentant une occlusion postopératoire précoce).

Soins post-opératoires

La correction des perturbations hydro-électrolytiques et l’assistance nutritionnelle parentérale doivent être poursuivies jusqu’à reprise d’une alimentation normale. Le débit quotidien et l’aspect du liquide recueilli par la sonde gastrique sont surveillés, un débit quotidien inférieur à 500 ml de liquide clair ou bilieux étant le témoignage d’une reprise du transit alors qu’un débit supérieur d’un liquide d’allure stercorale ou verdâtre témoigne au contraire d’un iléus persistant ou récidivant. La sonde nasogastrique doit être conservée en principe au moins jusqu’à la reprise du transit des gaz, surtout si le grêle est très distendu en cours d’intervention et si le geste opératoire réalisé laisse prévoir une reprise du transit tardive et laborieuse (entérolyse longue et difficile, dépéritonisation du grêle, occlusion à répétition, sepsis intra-péritonéal). Elle peut être au contraire enlevée rapidement dans les occlusions simples, et ce d’autant plus qu’il s’agit d’un insuffisant respiratoire chronique ou qu’il survient un encombrement bronchique postopératoire. Une antibiothérapie à visée thérapeutique est poursuivie pendant au minimum 5 jours, puis éventuellement adaptée en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques, chaque fois que l’occlusion du grêle a entraîné des phénomènes septiques, lorsque la cavité péritonéale a été contaminée ou lorsqu’une résection intestinale a été réalisée. Il est nécessaire de lutter contre les germes aérobies et anaérobies, les protocoles habituellement utilisés font appel à la céfoxitime associés au métronidazole, ou encore à une céphalosporine de troisième génération associée au métronidazole. En cas de sepsis particulièrement sévère, un aminoside peut leur être associé. Dans tous les autres cas, au contraire, une simple antibiothérapie à visée prophylactique est nécessaire, par un flash peropératoire utilisant les mêmes produits. Les complications respiratoires postopératoires sont fréquentes et doivent être systématiquement prévenues par une kinésithérapie respiratoire, le recours aux aérosols et aux fluidifiants bronchiques. La prévention des complications thromboemboliques est également indispensable (lever précoce, port de bas de contention élastique, héparino-thérapie sous-cutanée à dose iso-coagulable). La prévention des ulcères de stress reste en revanche discutée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Historique
1.3. Rappels
1.3.1. L’intestin grêle
1.3.1.1. Rappel embryologique
1.3.1.2. Rappel anatomique
1.3.1.2.1. Anatomie descriptive
1.3.1.2.2. Rapports topographiques
1.3.1.2.3. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique
1.3.1.3. Rappel physiologique
1.3.2. Le péritoine
1.3.2.1. Embryologie
1.3.2.2. Rappel anatomique
1.3.2.3. Histologie du péritoine
1.3.3. Physiopathologie de la génèse des brides et des adhérences
1.3.3.1. Etiopathogénie des brides et adhérences post opératoires
1.3.3.2. Caractéristiques des brides et adhérences
1.3.3.3. Les facteurs prédisposants
1.3.4. Physiopathologie de l’occlusion du grêle sur bride
1.3.5. Classification des occlusions intestinales
1.3.6. Signes cliniques
1.3.6.1. Type de description
1.3.6.2. Les formes cliniques
1.3.6.2.1. L’occlusion intestinale aiguë par brides spontanées ou initiales
1.3.6.2.2. L’occlusion du grêle par adhérence
1.3.6.2.3. Le volvulus partiel du grêle autour d’une bride
1.3.6.2.4. Incarcération d’une anse grêlique
1.3.6.2.5. L’étranglement par brides chez la femme enceinte
1.3.6.2.6. Les formes compliquées
1.3.7. Diagnostic
1.3.7.1. Diagnostic positif
1.3.7.2. Diagnostic différentiel
1.3.7.2.1. L’invagination intestinale
1.3.7.2.2. Etranglement herniaire
1.3.7.2.3. Iléus biliaire
1.3.7.2.4. Tumeurs de l’intestin
1.3.7.2.5. Les corps étrangers
1.3.8.2.6. Maladie de Crohn
1.3.8.2.7. Grêle radique
1.3.9. Traitement
1.3.9.1. Les buts
1.3.9.2. Les moyens et méthodes
1.3.9.2.1. Médicaux
1.3.9.2.2. Chirurgicaux
1.3.9.3. Prévention des occlusions du grêle par brides et / ou adhérences:
1.3.9.4. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
1. MATERIELS
1.1. Type et période d’étude
1.2. Cadre de l’étude
1.2.1. Les locaux
1.2.2. Le personnel
1.2.3. Les activités
1.3. Echantillonnage
1.3.1. Population cible
1.3.2. Critères d’inclusion
1.3.3. Critères de non inclusion
2. METHODES
2.1. Elaboration de la fiche d’enquête
2.2. Activité
2.2.1. Phase de collecte
2.2.2. Saisie et analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Fréquences
3.1.1. Fréquence globale
3.1.2. Fréquence annuelle
3.2. Données de l’état civil
3.2.1. Âge
3.2.2. Le genre
3.3. Antécédents
3.3.1. Antécédents médicaux
3.3.2. Antécédents chirurgicaux
3.4. Signes cliniques
3.4.1. Signes fonctionnels
3.4.2. Signes généraux
3.4.3. Signes physiques
3.5. Signes paracliniques
3.5.1. Examens biologiques
3.5.2. Imagerie
3.5.2.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
3.5.2.2. Echographie abdominale
3.5.2.3. Tomodensitométrie abdominale
3.6. Modalités thérapeutiques
DISCUSSION
1. EPIDEMIOLOGIE
2. AGE
Tableau XXI: Age moyen selon les auteurs.
3. GENRE
4. ANTECEDENTS
4.1. Antécédents médicaux
4.2. Antécédents chirurgicaux
5. Délai entre l’intervention initiale et la survenue de l’occlusion
6. Diagnostic positif
6.1. Signes fonctionnels.
6.2.. Signes généraux
6.3. Signes physiques
6.3.1. Inspection
6.3.2. Palpation
6.3.3. Percussion
6.3.4. Auscultation
7. Données paracliniques
7.1. Imagerie
7.1.1. Abdomen sans préparation
7.1.2. Echographie abdominale
7.1.3. Tomodensitométrie
7.2. Biologie
7.2.1. Bilan du retentissement de l’occlusion
7.3. Signes biologique en faveur de la nécrose
7.4. Bilan préopératoire
8. Traitement
8.1. Mesures thérapeutiques initiales
8.2. Traitement conservateur
8.3. Traitement chirurgical
8.3.1. Anesthésie
8.3.2. Voie d’abord chirurgicale
8.4. Exploration chirurgicale
8.5. Gestes chirurgicaux
8.5.1. Toilette péritonéale
8.5.2. Entérovidange
8.5.3. Adhésiolyse
8.5.4. Résection intestinale et anastomose
8.5.5. Aspiration et lavage
8.5.6. Drainage
8.5.7. Fermeture pariétale
11. Suites opératoires
11.1. Morbidité
11.2. Mortalité
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES