L’OBSERVANCE AU COURS DU TRAITEMENT DE L’INFECTION A VIH/SIDA

Diagnostic du VIH/SIDA 

Le diagnostic sérologique

La base de dépistage des sujets infectés est la détection des anticorps (AC). Ce diagnostic sérologique à VIH1et VIH2 repose sur deux tests réalisés en pratique courante. La technique Elisa (Enzyme – Linked Immino Sorbent Essay) est d’une grande sensibilité mais manque un peu de spécificité. Elle révèle la présence d’anticorps (AC) dirigés contre le virus. Si ce test est positif un deuxième est effectué à partir de la même prise de sang. Deux résultats positifs imposent un nouveau prélèvement sanguin pour une confirmation par un troisième test appelé Western Blot. C’est une technique complexe et plus coûteuse. Elle est très spécifique et permet de corriger les erreurs par excès de l’Elisa.

Le diagnostic virologique

La détection d’antigène (Ag) du VIH dans le sang (antigènemie p24) permet le diagnostic de l’infection en phase aigue alors que la séroconversion n’a pas eu lieu. Cette détection est indiquée chez le nouveau – né de mère séropositive. La culture virale à partir du sang (virémie plasmatique) ou des cellules (virémie cellulaire) est une technique longue coûteuse nécessitant des laboratoires hautement performants. Ces techniques sont largement utilisées 21 en recherche chimique car elles sont très fiables pour apprécier l’efficacité de nouvelles molécules. 

Histoire naturelle de l’infection à VIH

Elle peut être asymptomatique ou symptomatique et dans ce cas produire une très grande variété de manifestations chimiques allant de la phase de primo – infection aigue, bénigne, précoce, jusqu’au stade SIDA avéré susceptible de survenir plusieurs années après la contamination. On décrit essentiellement quatre phases : 1.7.1- La phase de primo – infection La séroconversion survient dans 90% des cas dans les 2 et 6 semaines suivant la contamination ceci quel qu’en soit le mode de transmission. La primo – infection habituellement silencieuse et symptomatique dans 20 à 60% des cas et donne des signes cliniques non spécifiques et variables. Elle réalise dans 10 à 20% des cas, un syndrome mononucléosique caractérisé par des adénopathies disséminées avec fièvre, une éruption cutanée maculopapuleuse prédominant au niveau du visage, du tronc et des extrémités, des céphalées, nausées ou vomissements avec des diarrhées accompagnés par : – des manifestations neurologiques, – des ulcérations génitales ou buccales (candidose), – une pneumonie, – une oesophagite et des douleurs abdominales. Quels que soit leur gravité, ces manifestations cliniques vont disparaître en quelques semaines à un mois. La primo – infection est suivie de l’apparition progressive des anticorps spécifiques. En effet, durant cette phase on peut observer certaines modifications biologiques alors que les tests sérologiques classiques sont négatifs. Ces signes sont : – une inversion de la formule leucocytaire avec un syndrome mononucléosique réalisant une hyper – lymphocyte et l’apparition de grands lymphocytes bleutés, – une élévation des transaminases (50% des cas), – une présence de l’antigène (Ag p24) ; cependant devant l’absence de spécificité de ses signes ; la primo – infection due au VIH est exceptionnellement diagnostiquée dans les pays en voie de développement.

La phase de séropositivité asymptomatique

Elle suit la primo – infection et son dépistage est important, car elle est cliniquement latente. Elle est asymptomatique et peut survenir dans un délai supérieur à 2 ans avec une médiane estimée à 10 ans. Le taux de passage à une forme symptomatique grave ou SIDA est situé entre 30 et 60% après 10 ans d’infection. Les causes de cette phase latente sont encore inconnues. En effet, de leur connaissance, pourraient découler des perspectives pour le traitement et pour la prévention du VIH.

La phase de lymphadénopathie généralisée et persistante

Le syndrome de lymphoadénopathie chronique est caractérisé par la présence d’adénopathies mesurant au moins 1 cm de diamètre siégeant au 23 moins dans deux aires extra inguinales non contiguës évoluant depuis plus de 3 mois. Elles sont en général symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous maxillaires ou occipitales. L’évolution de ces ganglions se fait sur plusieurs années vers l’involution folliculaire, en particulier lors de la gravité de la maladie. 

La phase symptomatique

Elle est constituée de plusieurs étapes notamment : a) Le syndrome constitutionnel ou phase de pré – sida Il est caractérisé par : – une fièvre supérieure à 38°5 pendant 1 mois chez 66% des patients, – un amaigrissement de plus de 10% du poids corporel, – une asthénie et une anorexie ; b) Le stade des infections opportunistes (I.O) Les I.O sont diverses et variées et font la gravité de l’infection à VIH/SIDA. c) Les manifestations digestives – Les candidoses digestives La candidose orale touche environ la moitié des patients au stade avancé de la maladie. Elle siége habituellement dans la cavité buccale avec une langue blanche ou érythémateuse, mais elle peut atteindre toute la cavité orale s’accompagnant d’enduits blanchâtres et des commissures labiales (perlèches ou chéilites angulaires). – Les diarrhées liquidiennes Elles sont très fréquentes en zone tropicale. Elles peuvent conduire à la déshydratation et à une dénutrition majeure pouvant justifier les cas d’hospitalisation. 24 Ces diarrhées sont le plus souvent cholériformes avec un volume quotidien pouvant atteindre 15 litres, ou elles sont faites de selles liquides continues ou marquées des rémissions spontanées. Les étiologies de ces diarrhées sont parasitaires, bactériennes et mycologiques. * Parasitaires ● Les isosporoses et les cryptosporidoses Isospora belli et Cryptospridium sont des protozoaires responsables de diarrhée aigue spontanément régressive chez l’hôte immunocompétent et de diarrhée chronique chez les patients infectés par le VIH. ● Les micros sporidies Elles sont retrouvées dans les biopsies intestinales de patients atteints de diarrhée chronique. Leur diagnostic est difficile car nécessitant la microscopie électronique et / ou certaines colorations particulières. ● L’anguillulose, l’Ascaridiose, l’Ankylostomiase et l’Amibiase Ce sont des infections banales mais doivent être recherchées quelle que soit la sérologie du VIH. * Bactériennes ● Les salmonelloses mineures Leur contamination est généralement alimentaire. Au cours de ces salmonelloses, le tableau clinique est plutôt dominé par la septicémie. ● Les shigelloses et campylobacter Elles peuvent infecter chroniquement ces patients et sont rarement à l’origine de septicémies. ● Les mycobactéries : Il s’agit de Mycobactérium tuberculosis et Mycobactérium avium intercellulaire. Elles peuvent infecter les personnes séropositives. 25 On retrouve également le couple dit « maudit » Tuberculose SIDA. * Virales ● L’herpes simplexe virus (HSV) qui atteint le rectum ; la symptomatologie est particulière faites de selles muqueuses avec ténesme et épreinte. Le diagnostic repose sur l’examen cytologique et éventuellement virologique d’une biopsie rectale. ● Les cytomégalovirus (CMV) Leur localisation intestinale est en générale secondaire une infection disséminée. Le diagnostic repose sur l’examen histologique et éventuellement sur les cultures virales. Le CMV est rarement rencontré chez les patients VIH en zone tropicale. ● La leucoplasie orale chevelue Elle siége habituellement au niveau des faces latérales de la langue réalisant ainsi des plaques blancs – porcelaines. Elle est probablement due au virus d’Epistern – Barr et elle est souvent disséminée à une candidose buccale diffuse. * Tumorales ● Le Sarcome de Kaposi : les localisations viscérales et digestives notamment au niveau du colon sont les plus fréquentes au cours du Sarcome de Kaposi ● Les lymphomes malins non hodgkiniens : la contamination intestinale peut se manifester par des douleurs abdominales ou par un syndrome de malabsorption avec diarrhée et amaigrissement. Ces lymphomes ont pratiquement un mauvais pronostic vital. d) Les manifestations pulmonaires Elles sont généralement caractérisées par une toux chronique d’éthologie non retrouvée mais pouvant être d’origine : bactériennes ; parasitaires mycosique et tumorale.  – Les manifestations d’origine bactérienne ● La tuberculose pulmonaire dont la recrudescence actuelle est en partie due à l’infection du VIH/SIDA. Son diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du bacille de Koch (BK) des crachats après examen direct ou après culture. ● Les infections à mycobactéries atypiques Ces infections sont notamment dues au Mycobactérium avium intracellulaire. Elles sont caractérisées par une fièvre prolongée, une sueur, une altération de l’état générale accompagnée d’hépatosplénomégalie, une anémie et parfois d’une diarrhée. ● Les infections à germes banaux Ce sont : les pneumonies à pneumocoques, à staphylocoques et à Klebsiella. – Les manifestations d’origine parasitaire ● La pneumocystose C’est une infection due à Pneumocystis carinii et elle est la première et le plus fréquente des infections opportunistes décrites au début de l’épidémie du VIH/SIDA. Son diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le liquide broncho alvéolaire ou dans une expectoration induite. ● La toxoplasmose et la cryptosporidiose Elles ont une localisation pulmonaire rare. Toutefois avec la radiographie on a un aspect d’une pneumonie interstitielle bilatérale. – Les manifestations d’origine mycosique 27 Elles sont caractérisées par une crystococcose ; une histoplasmose ou une aspergillose. Le diagnostic de présomption repose sur la radiographie pulmonaire et la confirmation par la mise en évidence de l’agent pathogène dans le liquide de lavage broncho alvéolaire. – Les manifestations d’origine tumorale Elles sont dominées par le Sarcome de Kaposi. Les signes sont essentiellement une dyspnée, une toux sèche ou une hémoptysie. Le diagnostic doit être suspecté par une radiographie. La fibroscopie des bronches ne peut faire le diagnostic qu’en cas des lésions bronchiques qui seront confirmées par la biopsie. e) Les manifestations neurologiques – La toxoplasmose cérébrale Elle survient surtout chez un sujet fragilisé ; d’un déficit et / ou d’une crise convulsive localisée ou généralisée. La sérologie est peu d’apport et la confirmation du diagnostic repose sur la réponse clinique et radiologique au traitement spécifique. – La cryptococcose neuro – méningée Elle atteint 20 à 30% des patients en Afrique et se traduit par un syndrome méningé fébrile avec des céphalées tenaces. Le diagnostic est orienté par la recherche d’Antigènes (Ag) cryptoccose par l’agglutination sur lame dans le sang ; les urines ou le L.C.R. 28 – La Leuco – encéphalite – Multifocale – Progressive (LEMP) Elle est dominée par des troubles des fonctions supérieures d’installation progressive et se complétant par des déficits neurologiques focaux très divers, puis des troubles de la conscience. Elle est due à un papovirus. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du génome viral par réaction de polymérisation en chaîne dans le L.C.R. La Leuco – Encéphalite – Multifocale – Progressive (LEMP) reste encore sans traitement efficace. – Les autres atteintes neurologiques ● Un tableau de myélite peut être dû au VIH ou au cytomégalovirus (CMV). ● Une syphilis secondaire ou tertiaire doit être évoqué devant tout tableau neurologique central atypique. ● Les atteintes périphériques dues au VIH de type multinévrite ou polynévrite, se rencontrent au cours de l’infection au VIH / SIDA f) Les manifestations dermatologiques Elles sont très variées et caractérisées par : – Le prurigo C’est la dermatose la plus fréquente. Il est retrouvé chez plus de 20% ders malades. Il apparaît au début sous forme d’une éruption papuleuse prurigineuse généralisée ; – Une modification des cheveux 29 Elle est caractérisée par une alopécie diffuse à prédominance temporale et fréquente chez les patients aux cheveux crépus .