L’INFECTION NOSOCOMIALE

Les voies de transmission

La voie endogène 

L’auto-infection Le malade s’infecte avec ses propres germes à la faveur d’un acte invasif (porte d’entrée) et /ou en raison d’une fragilité particulière [110]. Les bactéries présentes dans la flore normale provoquent des infections en cas de transmission vers d’autres sites que leur habitat naturel (voies urinaires), de lésions tissulaires (plaies) ou de traitement antibiotique inapproprié qui favorise leur prolifération (C. difficile, levures) [52]. Par exemple, les bactéries à Gram négatif (BGN) présentes dans les voies digestives sont fréquemment à l’origine d’infections du site opératoire après une intervention abdominale ou d’infections urinaires chez les patients porteurs de sondes urinaires [52]. Exemples:  Un patient sous respiration artificielle peut contracter une pneumonie due à un germe provenant de son propre tube digestif, et qui a pu remonter jusqu’aux voies respiratoires.  Un patient porteur d’une sonde urinaire peut déclencher une infection urinaire avec des germes de son propre tube digestif remontés le long de la sonde.  Une opération de l’intestin grêle ou du colon qui contient de nombreux germes, peut disséminer ceux-ci lors de l’incision de l’organe et déclencher une infection postopératoire 

La voie exogène

  L’hétéro-infection On parle d’hétéro-infection lorsqu’un agent infectieux est transmis d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical. C’est le mode de transmission le plus fréquent parmi les infections exogènes [110]. L’agent infectieux est rarement transmis par voie aérienne. C’est à ce mode de contamination que s’appliquent les mesures prophylactiques traditionnelles (l’hygiène des mains, les procédures de désinfection et de stérilisation, la sécurité de l’environnement) [110]. Les bactéries se transmettent d’un patient à l’autre de plusieurs façons :  Par contact direct entre patients (les mains, les gouttelettes de salive ou les autres liquides biologiques), par l’air (les gouttelettes ou la poussière contaminée par les bactéries d’un patient),  Par le personnel contaminé lors des soins aux patients (les mains, les vêtements, le nez, la gorge), qui devient un porteur temporaire ou permanent et transmet ensuite les bactéries à d’autres patients par contact direct lors des soins [52].  Par des objets contaminés par le patient (y compris le matériel médical), les mains du personnel, les visiteurs ou d’autres sources environnementales (l’eau, les autres liquides, les aliments) [52].  La xéno-infection C’est une infection qui sévit sous forme endémique ou épidémique dans la population extrahospitalière. Les agents infectieux sont importés à l’hôpital par le malade, le personnel soignant, les visiteurs qui en sont atteints ou qui sont en phase d’incubation. Ils se transmettent par voie aérienne, par contact direct ou indirect et trouvent à l’hôpital des victimes particulièrement réceptives et des conditions de transmission facilitées [110].  L’exo-infection Cette infection est liée à des avaries techniques (une stérilisation inefficace, un filtre à air non stérile, une eau polluée). Des matériels toujours plus nombreux à usage médical, paramédical ou domestique sont utilisés auprès des malades. Ils sont susceptibles d’être contaminés et provoquent des IN souvent épidémiques [110].

MICROBIOLOGIE

Les micro-organismes appartiennent à la flore hospitalière composée de la flore des malades et du personnel hospitalier et des germes de l’environnement qui existent sur le sol, les objets, les adductions d’eau, les circuits de climatisation [110]. Cette flore se caractérise d’une part par sa stabilité, les espèces microbiennes abondantes et constantes chez l’homme vont se retrouver en permanence dans la flore hospitalière. Et d’autre part, par sa variabilité liée à la pression de sélection des antibiotiques et aux poussées épidémiques [95]. Il existe deux catégories de microbes : les microbes saprophytes ou commensaux et les microbes pathogènes. 6.1. Les bactéries Ce sont des organismes unicellulaires à paroi rigide, sans noyau différencié (procaryote) dont la taille est généralement supérieure à 0,5 micron. La morphologie est variable selon les espèces : sphérique (coccus), allongé (bacille), incurvée (vibrion), spiralée (spirochète), irrégulière (corynebacteries), ramifiée (actinomycète). Les bactéries peuvent vivre et se développer dans les habitats les plus variés grâce à leurs facultés d’adaptation et de multiplication. Une bactérie met entre 20 et 30 minutes pour se reproduire. Elle se reproduit par division ou scissiparité ce qui nécessite la réplication du matériel génétique. Les conditions de reproduction sont l’humidité, la température entre 6 et 60°c, et le milieu nutritif [110]. Il existe deux types de bactéries :  Les bactéries non sporulées Il existe trois catégories de bactéries non sporulées :  Les bactéries commensales ou saprophytes Les bactéries commensales vivent en contact étroit avec l’hôte sans provoquer de troubles décelables [110]. Elles sont présentes dans la flore normale des sujets en bonne santé. Elles jouent un rôle protecteur significatif en empêchant la colonisation par des micro-organismes pathogènes. Certaines bactéries commensales peuvent provoquer une infection si les défenses immunitaires de l’hôte sont affaiblies. Par exemple, les staphylocoques cutanés coagulase-négatifs provoquent des infections sur cathéter vasculaire et Escherichia coli présent dans l’intestin est la cause la plus courante d’infections urinaires [52].  Les bactéries pathogènes Les bactéries pathogènes entraînent des perturbations plus ou moins sévères chez l’hôte (homme, animal ou végétal) [110]. Elles ont une virulence plus élevée et provoquent des infections (sporadiques ou épidémiques) quel que soit l’état immunitaire de l’hôte [52].  Exemples : Les bacilles anaérobies à Gram positif (par exemple Clostridium) provoquent la gangrène.  Bactéries à Gram positif: Staphylococcus aureus (bactérie cutanée qui colonise la peau et le nez du personnel hospitalier et des patients) provoque une grande variété d’infections pulmonaires, osseuses, cardiaques et sanguines et résiste fréquemment aux antibiotiques. Les streptocoques bêta-hémolytiques sont également des agents pathogènes importants [52].  Les bactéries à Gram négatif : entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia marcescens) peuvent coloniser certains sites lorsque les défenses immunitaires de l’hôte sont affaiblies (site d’insertion d’un cathéter, d’une canule, sonde urinaire) et provoquer des infections graves (infection du site opératoire, infection pulmonaire, bactériémie, infection du péritoine). Elles peuvent également être hautement résistantes [52].  Les micro-organismes à Gram négatif comme Pseudomonas spp, sont souvent isolés dans l’eau et les milieux humides. Ils peuvent coloniser les voies digestives des patients hospitalisés [52]. Plusieurs autres bactéries représentent un risque spécifiquement hospitalier. Par exemple, les diverses espèces de Legionella peuvent provoquer des pneumopathies (sporadiques ou endémiques) par inhalation d’aérosols impliquant de l’eau contaminée (climatisation, douches, aérosols à visée thérapeutique) [52].  Les bactéries opportunistes Elles sont normalement dépourvues de pouvoir pathogène mais elles peuvent l’acquérir chez certains hôtes avec un état immunitaire fragilisé [110].  Les bactéries sporulées Ce sont les formes de résistance de certaines bactéries lorsque leurs conditions de survie sont défavorables. Lorsque les conditions redeviennent favorables la spore donne naissance à une nouvelle bactérie. Les spores sont des formes bactériennes difficiles à détruire [110]. Les bactéries sont responsables d’environ 70% des IN. Les espèces les plus souvent en cause, sont par ordre de fréquence décroissante Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoques coagulase négative et les entérobactéries du genre Klebsiella, Enterobacter et Serratia. La fréquence de ces différentes bactéries est variable d’un hôpital à un autre et d’un service à un autre, en fonction de l’écologie bactérienne locale [95]. 6.2. Les virus Les virus sont des micro-organismes de petite taille ne pouvant être observés qu’à l’aide du microscope électronique. Ils sont obligatoirement parasites de l’hôte qui les héberge (homme, animal ou végétal) car ils ne peuvent se reproduire qu’à l’intérieur d’une cellule vivante. Il n’existe pas d’intermédiaire entre bactérie et virus [109]. Les virus sont responsables d’au moins 5% des infections nosocomiales. Les virus souvent en cause sont les Rotavirus, le Virus Respiratoire Syncitial, les Herpes viridae et les virus transmis par le sang ou le matériel contaminé tels que les virus de l’immunodéficience humaine et les virus des hépatites virales B et C [95]. 6.3. Les parasites et les fongiques Les parasites et les fongiques déterminent des lésions profondes ou superficielles chez l’homme et chez l’animal. L’espèce la plus incriminée est le Candida albicans. Ce sont des êtres vivants appartenant au règne animal qui se développe au détriment de leur hôte [110]. Certains parasites (par exemple Giardia lamblia) se transmettent facilement chez l’adulte et l’enfant. De nombreux champignons et autres parasites sont des agents opportunistes et provoquent des infections en cas de traitement antibiotique prolongé et d’immunodépression sévère (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium) [52]. Ils sont une cause majeure d’infection généralisée chez les patients immunodéprimés. La contamination de l’environnement par des germes aéroportés comme Aspergillus spp présent dans les poussières et le sol est également préoccupante, en particulier lors de la construction d’hôpitaux [52]. Le Sarcoptes scabies (agent de la gale) est un ectoparasite qui provoque régulièrement des flambées épidémiques dans les établissements de santé.

LES PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES 

Les infections urinaires nosocomiales

L’infection urinaire nosocomiale (IUN) ou infection urinaire associée aux soins reste la plus fréquente des IN en dépit des efforts de prévention qui sont actuellement bien validés. Elle représente 30 à 50 % des infections, occupant le premier rang des infections acquises en établissement de santé avec une prévalence voisine de 2,5 % [23, 95]. Elle constitue la troisième porte d’entrée des bactériémies. Elle est heureusement bénigne dans la majorité des cas. Néanmoins, les moyens mis en œuvre pour assurer son diagnostic et son traitement nécessitent un investissement non négligeable. L’incidence des IUN est de 1 à 1,5 % dans les services de médecine, de 2 à 3 % dans les services de chirurgie et de 5 à 6% en réanimation [95]. Le nombre de décès directement lié à ces infections est faible (0,1 %), et elle prolonge d’une journée en moyenne la durée d’hospitalisation [95]. En réanimation, si l’IU n’occupe pas la première place, l’incidence est de 3,5% à 6,3%, soit 2 à 3 fois plus élevée qu’en chirurgie et 5 fois plus élevée qu’en médecine [95]. Dans 70 à 90% des cas, voire davantage en réanimation, les IU restent asymptomatiques, conduisant à la sous-estimation habituelle de cette infection, en dehors du cadre d’étude épidémiologique prospective.

Facteurs de risques 

Facteurs intrinsèques Les facteurs de risque intrinsèques sont communs avec les infections urinaires communautaires.  Le sexe Il a été montré que le risque de bactériurie était en rapport étroit avec le sexe féminin. Il existe 2 fois plus d’IUN chez la femme que chez l’homme par la mise en place d’une sonde urinaire, du fait de la brièveté de l’urètre chez la femme, proximité du méat urétral du vagin et de l’anus avec risque de colonisation par les flores vaginale et anale [23, 87]. En revanche, le risque de bactériémie à point de départ urinaire semble être plus élevé chez l’homme, en raison de lésions et de saignements urétraux plus fréquents [95].  L’âge L’âge est également un facteur de risque très fréquemment observé, avec une augmentation lente du risque avant 50 ans, qui devient de plus en plus important jusqu’à 80 ans. Si bien que, d’une part, il existe 6 fois plus d’IUN chez les patients de 85 ans que chez les patients âgés de 18 à 25 ans, et que d’autre part, plus de 80 % des décès liés ou attribuables aux IUN sont observés après 50 ans [95].  La gravité de la pathologie sous-jacente L’existence d’un diabète faisant intervenir plusieurs facteurs à savoir le dysfonctionnement vésical secondaire à la neuropathie diabétique, l’atteinte vasculaire et son retentissement sur la barrière cellulaire et les défenses locales, la glucosurie altérant l’activité des polynucléaires et la phagocytose ; d’un traitement par corticoïdes ou immunodépresseurs ; et d’une vessie neurologique ont également été identifiés comme facteurs de risque d’acquisition d’une IUN [95].  Un traitement antibiotique La présence d’un traitement antibiotique contemporain d’un sondage urinaire diminue initialement le taux de bactériurie. Mais cet effet ne persiste que pendant les 4 premiers jours, après ce délai le risque devient identique pour tous les patients. Cette antibiothérapie « préventive » favorise la survenue de bactériurie à germes hospitaliers et à levures [62].  Facteurs extrinsèques Les facteurs de risque extrinsèques sont représentés par le sondage urinaire et les manœuvres instrumentales ou chirurgicales sur les voies urinaires. Le sondage urinaire est le principal facteur de risque, responsable de 80% des IUN [52, 95]. Le risque d’IUN est multiplié par dix en cas de sonde à demeure (SAD). Ce risque augmente de 5 à 10% par jour de sondage et existe également lors d’un simple sondage évacuateur [110]. La fréquence des IUN est corrélée au non-respect des mesures d’hygiène et d’asepsie. L’endoscopie des voies urinaires et la chirurgie urologique sont responsables de 20% des IUN [95]. Le risque d’IUN en réanimation est étroitement associé au sondage vésical comme dans les autres services. Toutes les IUN surviennent presque toujours chez des patients sondés ..