l’incisive centrale supérieureretenue par les odontomes

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Cas particulier de l’incisive centrale supérieure

L’éruption, la position et la morphologie normale des incisives maxillaires et des canines sont cruciales pour l’esthétique du visage et la phonétique. En effet, l’absence de dents antérieures peut avoir un impact négatif sur l’estime de soi, les relations avec le monde extérieur et donc le bien-être et la qualité de vie. Dès lors, il est important de détecter et de gérer le problème le plus tôt possible.
La prévalence des incisives maxillaires non évoluées à l’âge 5-12 ans a été rapportée comme étant de 0,13% par les travaux de Mac Phee [53]. Dans une population visée aux hôpitaux régionaux en Inde, la prévalence a été estimée à 2,6%
[88]. Les incisives non éruptives sont plus fréquentes chez les mâles que chez les femelles avec un ratio de 2,7/1 [4]. Selon Betts et Camilleri [6] près de la moitié (47%) de toutes les incisives maxillaires non éruptives sont dues aux dents surnuméraires. La variété de mésiodens perturbe le plus l’éruption comparée au palatodens [21, 69].
Les causes possibles des incisives maxillaires retenues sont d’ordre local ou général. Lorsque l’anomalie concerne une seule dent, la cause est majoritairement locale. Il peut s’agir de la position ectopique du bourgeon dentaire, les dents temporaires non vitales ou ankylosées, d’une extraction précoce (ou perte) des dents temporaires, de barrières muqueuses sur le trajet de l’éruption qui agit comme une barrière physique à l’éruption, les anomalies endocriniennes, les maladies osseuses [88,70]. Quant aux facteurs généraux, ils peuvent être :
– génétiques : syndromes de Down, syndrome de Chris Siemens Touraine, fibromatose gingivale et quelques fentes labiales et palatines [101] ;
– endocriniens : hypothyroïdie, hypoparathyroïdie,…
– carentiels : avitaminose, A, D, rachitisme vitamine D, radiothérapie, chimiothérapie.

Odontomes

Définition [91]

Les odontomes sont les tumeurs odontogéniques des maxillaires les plus communs. Ce sont des tumeurs bénignes mixtes, composées de tissus épithélial et ectomésenchymateux (émail, dentine, cément et tissu pulpaire) en proportion variable et avec différents degrés de différenciation.
C’est Broca qui, en 1867, utilise pour la première fois le terme « odontome », et il s’agit d’une tumeur formée par une prolifération anormale et anarchique de tissus dentaires [46].
La plupart des odontomes sont diagnostiqués chez l’enfant, durant la deu ième décennie. Ils peuvent se révéler par une tuméfaction des régions prémolo-molaire ou par un retard d’éruption dentaire. Leur découverte est le plus souvent fortuite à la radiographie et ils sont souvent asymptomatiques avec des manifestations cliniques identiques à celles des dents surnuméraires.

Classification [91]

La classification de l’OMS différencie principalement deu types d’odontomes : l’odontome composé et l’odontome complée.

Odontome composé

Radiographiquement, il se caractérise par une opacité dysharmonieuse constituée par l’accumulation de multiples corps dentaires rudimentaires normau ou anormau , l’ensemble étant cerné par un halo clair aux contours bien définis en-dessous duquel est restée bloquée la dent définitive (figure 1).
Histologiquement, l’odontome composé est limité par une enveloppe kystique correspondant au sac conjonctif et renfermant de petites dents multiples constituées chacune de tissu minéralisé et de pulpe dentaire.

Odontome complexe

Radiographiquement, il se caractérise par une opacité irrégulière cernée par un halo clair constitué par le tissu lésionnel en cours de minéralisation. Il est formé d’ébauches ou de dents malformées ou informes (figure 2). L’examen histologique objective une disposition anarchique de tissus dentaires normaux et minéralisés et d’un tissu conjonctif pulpaire.
Figure 3: Odontome complexe [70]
Le diagnostic différentiel est essentiellement radiographique. Cependant, un doute peut subsister en présence d’un odontome composé. Dans ce cas, seul l’anatomopathologie fera la différence, bien que le bénéfice soit réduit du fait du risque limité de récidive des odontomes. Il existe quelques éléments distinctifs sur un cliché radiographique : en présence d’une dent surnuméraire, la pulpe, la dentine et l’émail sont distincts alors qu’en présence d’un odontome comple e, l’amas est radio-opaque, sans structure définie.
Enfin, s’il s’agit d’un odontome composé, il peut être plus délicat de faire la différence, mais l’image est généralement multiloculaire [72].

Fréquence / prévalence [19]

Les odontomes constituent environ 22% de toutes les tumeurs odontogènes des maxillo-mandibumlaires [7]. Environ 10% de toutes les tumeurs odontogènes maxillo-mandibumlaires sont des odontomes composés [8,76]. L’incidence de l’odontome composé varie entre 9 et 37% et l’odontome complexe entre 5 et 30% [71]. Les odontomes sont découverts au cours de la deuxième et troisième décennie de la vie [8, 10, 17].
La majorité des odontomes dans le segment antérieur des mâchoires est de type composite composés (61%), alors que la majorité dans le segment postérieur est de type composite complexe (34%). Les deux types d’odontomes sont produits plus fréquemment sur le côté droit de la mâchoire que sur la gauche, (composé 62%, complexe 68%) [80]. L’odontome composite composé survient le plus souvent dans la région des canines et incisives de la mâchoire supérieure, contrairement à l’odontome complexe qui est couramment trouvé dans la région molaire et prémolaire de la mandibule [40, 73, 85].
Les odontomes sont fréquemment rencontrés en denture permanente et sont rarement signalés en association avec la dent temporaire [14,52]. Tratman [55] pensait que la denture temporaire n’était pas sujette à la formation des odontomes. Saeed et Khalid [55] ont noté la présence de plusieurs odontomes à la fois maxillaire et mandibulaire chez une femme âgée. Dans la revue effectuée par Katz [38], seulement 5 (2%) des 396 odontomes ont été associés l’échec d’éruption de dent de lait.

Etiologies [79, 91]

Le développement embryologique conduisant le bourgeon dentaire à la structure adulte de la dent est étalé dans le temps et divisé, par convention en quatre stades [53] :
• le stade du bourgeon dentaire correspondant la phase d’initiation,
• le stade de la cupule dentaire correspondant à la phase de prolifération,
• le stade de la cloche dentaire correspondant la phase d’histo et de cytodifférentiation,
• le stade de maturation correspondant la phase d’apposition.
Toutes ces étapes de la morphogenèse dentaire sont régulées à des degrés divers par des molécules de signalisation et des facteurs de croissance [64].
L’étiologie de l’odontome reste mal élucidée [2]. Elle est liée à diverses conditions pathologiques, comme les traumatismes locaux, les processus inflammatoires et /ou infectieux, la maturation des améloblastes, les restes de serres cellulaires (restes de lamina dentaire) ou en raison d’anomalies héréditaires (syndrome de Gardner, Syndrome de Hermanns), l’hyperactivité odontoblastique, altérations de la composante génétique responsable de contrôle du développement dentaire [27]. Hitchin [25] a suggéré que les odontomes sont hérités ou sont dus à un mutagène ou l’interférence, éventuellement postnatale, avec le contrôle génétique du développement des dents. Plusieurs théories ont été avancées afin d’e pliquer leur apparition, mais ce sujet reste toujours controversé [81].

Théorie de la Dichotomie

C’est le clivage d’un germe, un moment quelconque de l’odontogénèse, influencé par des facteurs endogènes ou mécaniques. Cette hypothèse développée par Taylor est souvent reprise par les auteurs pour justifier l’e istence des dents surnuméraires eumorphiques [75]. Une dichotomie égale en volume donne naissance à des dents surnuméraires eumorphiques alors que si celle-ci est inégale, les dents seront dysmorphiques, habituellement coniques.
Dans les cas de fentes labio-maxillo-palatines, on compte beaucoup d’incisives latérales maxillaires surnuméraires, une dent serait présente sur chaque berge de la fente. Ce type de dent surnuméraire serait le résultat de la division du germe dentaire par défaut de fusion des bourgeons de la face [95].

Théorie de la Phylogénétique

Les auteurs ont d’abord avancé la théorie selon laquelle les dents surnuméraires représenteraient une relique phylogénétique d’ancêtres aujourd’hui disparus qui possédaient trois incisives centrales. En 1997, Ntima-Nsiemi et Londereau [67] rejettent cette hypothèse car elle n’e plique pas l’e istence de canines surnuméraires. Primosch [74] la réfute également car elle n’e plique pas la prédominance de la forme unique de l’hyperdontie.

Théorie de l’hyperactivité de la lame dentaire

Cette théorie est largement décrite dans la littérature et explique la présence de dents surnuméraires comme étant le résultat d’une hyperactivité locale et conditionnée de la lame dentaire. Des facteurs locau endogènes seraient l’origine de cette hyperactivité localisée au cours de l’odontogénèse : elle serait due une irritation locale ou à une induction cellulaire purement accidentelle [51].
Selon cette théorie, des vestiges ou des ramifications palatines de la lame dentaire active se développent en un germe dentaire excédentaire. La haute variabilité morphologique des dents surnuméraire s’e pliquerait par une hyperactivité anarchique de la lame dentaire.
En 2000, Gallas et Garcia [27] concluent que l’hyperactivité de la lame dentaire est l’hypothèse la plus plausible expliquant la présence de dents surnuméraires, notamment des mésiodens, d’une part parce qu’ils sont fréquents et d’autre part parce qu’ils sont dysmorphiques.
Enfin, l’hyperactivité continue de la lame dentaire est aussi évoquée dans l’étiologie des dents surnuméraires [73].

Conséquences [28,63]

Les dents surnuméraires n’ayant pas fait leur éruption peuvent rester asymptomatique ; elles sont alors diagnostiquées fortuitement lors d’un contrôle dentaire de routine, habituellement sur une radiographie intraorale. Elles peuvent aussi être découvertes lorsque la position d’une dent permanente est anormale ou que son éruption est retardée.
Les complications cliniques et les problèmes suivants peuvent indiquer la présence de dents surnuméraires, en particulier lorsqu’elles se situent dans la région maxillaire antérieure.

Absence ou retard de l’éruption d’une dent

Les dents surnuméraires sont la cause la plus fréquente d’une absence ou d’un retard d’éruption des incisives supérieures [6]. Les dents surnuméraires de forme tuberculée sont associées souvent des troubles de l’éruption des incisives maxillaires [57]. Cliniquement, cette complication est remarquée initialement par le fait que les incisives latérales supérieures percent, alors que l’éruption de l’une ou des deux incisives centrales ne se fait pas [75]. Dans d’autres localisations, les dents surnuméraires peuvent également perturber la percée des dents adjacentes [28, 75, 63]. Globalement, la prévalence de la percée perturbée des dents permanentes provoquée par des dents surnuméraires est comprise entre 10,2 et 61% [24, 28, 35, 50, 59, 63]

Déplacement ou rotation des dents adjacentes, formation de diastèmes

Les dents surnuméraires peuvent provoquer toutes les formes de changements de position des dents voisines, d’une légère rotation jusqu’ un déplacement physique. Des études ont montré qu’environ un tiers des cas de dents surnuméraires se caractérisent par un déplacement de la dent adjacente [28, 50, 97]. Tay et coll. [89] rapportent même une prévalence encore plus élevée, de 55%. Hyun et coll. [37] soulignent que les dents surnuméraires de la région maxillaire antérieure entraînent souvent la formation d’un diastème, ce qui est important pour la planification du traitement.

Encombrement

Lors de l’éruption de dents surnuméraires, il en résulte souvent des phénomènes d’encombrement de la denture permanente [28,75]. Les dents surnuméraires incluses peuvent aussi se manifester cliniquement par un encombrement des dents permanentes.
Courbure, développement retardé ou anormal de racines de dents Un retard, une courbure ou un autre développement anormal des racines dentaires adjacentes semble rare, et l’on ne dispose que de quelques rapports de cas à ce propos. [3, 31, 102]

Résorptions radiculaires de dents adjacentes

Les travaux de Mossaz et coll [63] en 2014 ont montré une prévalence des résorptions radiculaires de 22,8% consécutives à la présence de prémolaires surnuméraires. L’évaluation des résorptions radiculaires a été réalisée par tomographie volumique numérique (TVN, appelée aussi CBCT, cone beam computed tomography). Une étude réalisée en Chine, également sur la base d’images en TVN, a rapporté une incidence beaucoup plus faible de résorptions radiculaires (1,6%) [50]. Les études utilisant des radiographies panoramiques pour le diagnostic des résorptions radiculaires rapportent des taux de résorption compris entre 4,7% [29] et 7,6% [29, 37]. Tyrologou et coll. [90] ont même rapporté l’absence complète de résorptions radiculaires dans le collectif de patients investigué ; toutefois, ces études n’ont évalué que des mésiodens, rarement impliquées dans la résorption de racines dentaires. Des études ont montré que les radiographies bidimensionnelles sont plutôt imprécises pour le diagnostic des résorptions radiculaires, et que celles-ci passent alors inaperçues dans une proportion pouvant s’élever jusqu’ 50% des cas [1, 12, 33].

Formation de kystes

Radiologiquement, le follicule dentaire situé autour de dents incluses surnuméraires apparaît comme une radiotransparence péricoronaire mince dont le diamètre n’est généralement pas supérieur à 3 mm [63]. D’autres auteurs considèrent une largeur < 2 mm comme physiologique [90]. On ne dispose pas ce jour d’informations consensuelles sur les dimensions normales du follicule dentaire ; les examens radiologiques ne permettent donc pas de reconnaître clairement à partir de quelle limite on est en présence d’un processus kystique [111]. Des études ont rapporté une e tension (pathologique) de l’espace folliculaire dans 1,4 5,3% des cas de dents surnuméraires [37,50, 63, 90, 97]. En revanche, Koch et coll. [42] n’ont vu aucune e tension de l’espace péricoronaire dans leur étude de 54 dents surnuméraires pendant la durée d’observation (moyenne 7,3 ans).

Eruption dentaire dans une fosse nasale

L’éruption d’une dent surnuméraire dans une fosse nasale est très rare [74, 75, 86, 97], a suscité des publications occasionnelles [18, 44, 62]. Dans un large échantillonnage, il s’est avéré que 3,6% des dents surnuméraires-pour la plupart des mésiodens-avaient fait éruption en direction nasale [37], ce qui peut constituer un problème pour un futur traitement. La présence d’une dent surnuméraire impactée peut restreindre les possibilités d’implantation dentaire ou d’augmentation-reconstruction chez les patients ayant une fente palatine [28, 98].

Traitements

L’Odontome a un potentiel de croissance limité, mais il devrait être enlevé car il contient diverses formations de dents qui peuvent prédisposer au changement kystique, interférer avec l’éruption de dents permanentes et provoquer une destruction considérable en raison de la très faible récidive. Le traitement de choix est l’ablation chirurgicale de la lésion mais un soin particulier devrait être pris afin d’éviter une récidive qui est particulièrement critique dans les cas d’odontomes complexes immatures. Les odontomes sont facilement énucléés et les dents adjacentes qui ont pu être déplacées sont rarement lésées par l’excision chirurgicale. Mais parfois en raison de l’e tension de l’odontome, la dent adjacente peut être perturbée pendant l’intervention. Un bilan clinique et radiographique rigoureu devrait être effectué pour tous les patients qui présentent des signes cliniques de retard d’éruption, de dent manquante ou du déplacement des dents temporaire, avec ou sans histoire de traumatisme [79].

Traitement chirurgical simple

L’approche chirurgicale simple sera conservatrice. Elle consiste à extraire la dent surnuméraire (incluse ou non), sans autre traitement concomitant. Le praticien y sera confronté en cas d’avulsion simple de la dent surnuméraire ayant fait son éruption dans la cavité buccale, qu’elle soit temporaire ou permanente.
Lorsque la dent surnuméraire est incluse, le traitement consiste à extraire cette dernière avec son sac péricoronaire avant le repositionnement du lambeau. Cette approche conservatrice est le traitement de choix lorsque la ou les dents retenues sont encore immatures, lorsqu’elles présentent un potentiel d’éruption résiduel, qu’elles sont retenues dans leur couloir d’éruption et/ou proches de la corticale et enfin, lorsqu’il e iste un espace suffisant permettant leur évolution spontanée [91].
Néanmoins, après une éruption spontanée de la dent retenue, la nécessité d’un traitement orthodontique n’est cependant pas e clure afin d’achever sa mise en place sur l’arcade et de parfaire l’occlusion [48].
Si l’éruption d’une dent ne commence pas dans les si douze mois suivant l’avulsion de la dent surnuméraire et que l’arcade offre un espace suffisant, on recommande alors l’e position chirurgicale et ensuite un traitement orthodontique dans le but de créer de l’espace pour la dent permanente n’ayant pas fait son éruption [77].

Approche chirurgico-orthodontique

L’approche chirurgico-orthodontique consiste à extraire la ou les dent(s) surnuméraire(s) l’origine de la rétention d’une ou de plusieurs dent(s) de la série normale. Elle associe l’avulsion de ces dents et la mise en place fonctionnelle et esthétique de la ou des dents retenues sur l’arcade l’aide d’un dispositif orthodontique actif. Ce dernier peut être fixe ou amovible et mis en place en pré-, per ou post-opératoire pour créer l’espace.
Cette approche constitue la technique de choix de mise en position fonctionnelle d’une dent incluse. Elle offre les meilleurs résultats et une pérennité de la dent long terme. Cependant, elle e ige une motivation ainsi qu’une hygiène bucco-dentaire irréprochable de la part du patient. Au cours de cette thérapeutique souvent longue, la création d’un espace sur l’arcade dentaire sera presque toujours indispensable [91,20].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES sur l’incisive centrale supérieureretenue par les odontomes
I. L’éruption dentaire retardée
II. Cas particulier de l’incisive centrale supérieure
III. Odontomes
3.1. Définition
3.2. Classification
3.2.1. Odontome composé
3.2.2. Odontome complexe
3.3. Fréquence / prévalence
3.4. Etiologies
3.4.1. Théorie de la Dichotomie
3.4.2. Théorie de la Phylogénétique
3.4.3. Théorie de l’hyperactivité de la lame dentaire
3.5. Conséquences
3.5.1. Absence ou retard de l’éruption d’une dent
3.5.2. Déplacement ou rotation des dents adjacentes, formation de diastèmes
3.5.3. Encombrement
3.5.4. Courbure, développement retardé ou anormal de racines de dents
3.5.5. Résorptions radiculaires de dents adjacentes
3.5.6. Formation de kystes
3.5.7. Eruption dentaire dans une fosse nasale
4. Traitements
4.1. Traitement chirurgical simple
4. 2. Approche chirurgico-orthodontique
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DE CAS CLINIQUES
I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
II. OBJECTIFS
III. CAS CLINIQUE N°1
3. 1. Interrogatoire et examen clinique
3.2. Examen radiographique
3.3. Diagnostic et plan de traitement
3.4. Protocole opératoire
3.4. 1. Le matériel
3.4. 2. Méthode
3. 5. Suivi et évaluation
IV. CAS CLINIQUE N°2
4.1. Interrogatoire et examen clinique
4. 3. Protocole opératoire chirurgico-orthodontique
4.3.1. Matériel d’extraction
4.3.2. Méthode
4.4. Suivi et évaluation
V. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES