L’immunothérapie à l’Hôpital Européen (Marseille)

Actuellement à l’Hôpital Européen de Marseille, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire qui sont administrés sont uniquement des anti-PD-1 (Nivolumab, Pembrolizumab) et des anti-PD-L1 (Atézolizumab, Durvalumab, Avélumab) (voir plus haut). En fonction des protocoles thérapeutiques, ils peuvent être utilisés en monothérapie ou en association, pour traiter des patients adultes inclus dans des essais cliniques ou non, dans les cancers suivants : cancer du poumon (CBNPC, CBPC), carcinome urothélial (vessie), carcinome à cellules rénales (rein), carcinome épidermoïde de la tête et du cou (ORL), lymphome classique de Hodgkin.

Consultation interniste pré-immunothérapie

Au sein de l’Hôpital Européen de Marseille, la décision d’initier un traitement par immunothérapie est prise par l’oncologue référent du patient, au regard des différents référentiels et des recommandations en fonction du cancer, au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Le protocole standardisé des oncologues préoit la sollicitation d’un des médecins internistes pour la gestion des irAEs. L’objectif est d’anticiper et de traiter efficacement les irAEs qui pourraient survenir au cours du traitement, et tend à la meilleure prise en charge des patients selon ce procédé. La consultation interniste pré-immunothérapie se fait dans l’idéal le jour ou la veille du début des cures. Le but de cette consultation est de prévenir et d’anticiper la survenue éventuelle d’effets indésirables immuno-induits. Au cours de celle-ci, le médecin spécialiste en médecine interne réévalue l’état de santé du patient dans sa globalité en interprétant les résultats du bilan biologique pré-immunothérapie, et il s’intéresse particulièrement aux antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes. Les personnes atteintes de maladies auto-immunes étant en théorie plus à risque de développer des irAEs, il s’assure, le cas échéant, que la maladie auto-immune du patient est contrôlée avant d’initier le traitement par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire. De la même manière, pour prévenir un risque d’aggravation infectieuse éventuelle, il s’assure qu’il n’y a pas d’infection évolutive. De plus, compte tenu de l’impact négatif que semblent avoir les corticoïdes sur l’efficacité de l’immunothérapie, si le patient est sous corticothérapie par voie systémique (qu’il soit atteint de maladie auto-immune ou non), la posologie de celle-ci sera diminuée, si possible en dessous de 10 mg d’équivalent prednisone par jour, ou bien elle sera totalement arrêtée (progressivement si nécessaire) à l’issue de la consultation. Le principe de l’immunothérapie est également expliqué au patient et il est informé des éventuels effets indésirables, ce qui lui permet de les reconnaître plus facilement. Des conseils lui sont donnés quant à la conduite à tenir en cas de suspicion de toxicité. Après la visite du médecin interniste, s’il n’y pas de raison de reporter le début, l’immunothérapie est initiée.

Conciliation médicamenteuse

La conciliation médicamenteuse a été définie en 2015 par le collège de la HAS (Haute Autorité de Santé) comme « un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d’informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé, aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts. » (119). La conciliation médicamenteuse consiste en l’élaboration de la liste des médicaments pris habituellement par le patient (Bilan Médicamenteux Optimisé ou BMO) à partir de plusieurs sources d’informations (un minimum de trois sources est recommandé), pouvant être par exemple : le patient, la pharmacie d’officine habituelle du patient, son médecin traitant, un médecin spécialiste ou le Dossier Patient Informatisé (DPI). Ce BMO est ensuite comparé au traitement prescrit au patient à son entrée en hospitalisation (Ordonnance Médicale d’Admission ou OMA), ce qui permettra d’identifier puis de corriger d’éventuelles divergences non intentionnelles. La conciliation médicamenteuse permet ainsi d’assurer le lien ville-hôpital. A l’Hôpital Européen, le pharmacien hospitalier est impliqué dans une démarche de conciliation médicamenteuse auprès des patients qui vont débuter un traitement par immunothérapie. Au cours de cette conciliation, il s’intéresse tout particulièrement aux traitements pouvant avoir une influence sur l’efficacité et/ou la tolérance des anti-PD-(L)1 comme les IPP, les antibiotiques ou encore les corticoïdes, et peut proposer aux médecins une diminution de posologie, l’arrêt ou la substitution de ces médicaments. Les IPP pourront par exemple être arrêtés pendant le traitement par immunothérapie et repris en cas de symptômes, ou bien être substitués par un anti-acide type GAVISCON® qui aura un effet plus localisé, moins important sur le pH gastrique, et donc moins d’impact sur le microbiote intestinal.