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Objectifs généraux des scores de gravité
Si les scores de gravité ont été élaborés, c’est dans le but de prédire le pronostic de survie individuel des patients de réanimation et de comparer à posteriori des malades de gravité identique.
Le premier de ces objectifs s’est rapidement révélé irréaliste, puisque si les systèmes prédictifs restent très spécifiques en terme de prédiction de la mortalité, ils restent insuffisamment sensibles. Par exemple, une probabilité de mortalité de 0,2 signifie que l’on peut s’attendre au décès de 20 personnes sur un groupe de 100, mais dans le même temps il demeure impossible de prédire qui va mourir au sein de ce même groupe. A contrario, le deuxième objectif est parfaitement rempli par l’utilisation des indices de gravité généraux, puisque leur utilisation rend plus pertinente l’évaluation des maladies et de leur traitement, mais aussi des structures de soins et de leur rendement, permettant une estimation des coûts, économiques et humains, du passage en réanimation (5).
Au total, les scores de gravité permettent, au niveau collectif, de décrire la population soignée et d’évaluer la performance des unités, et peuvent, au niveau individuel, apporter une aide à la décision (politique d’admission, décision d’intervention ou décision d’arrêt de soins actifs) (10)
Les différents scores de gravité
On distingue deux grandes catégories de scores de gravité en réanimation : les scores de gravité généralistes et les scores de gravité spécifiques. Comme leur nom l’indique, les scores de gravité généralistes ne tiennent pas compte de la principale pathologie mais des répercussions de celles-ci sur les fonctions vitales du malade. On peut donc les établir sur tous les patients. La deuxième catégorie est particulièrement adaptée à une pathologie particulière et ne peut être valide en dehors de ces malades.
Les scores de gravité généralistes
La définition de ces scores repose sur différents axiomes. Lorsqu’un patient est admis en réanimation, son pronostic dépend à la fois de facteurs présents le premier jour et d’évènements survenant ultérieurement. Parmi les facteurs importants présents à l’entrée, figurant les maladies préexistantes, les réserves physiologiques et les répercussions de la maladie en cours sur les variables physiologiques (11). Le score doit permettre une évaluation pronostique indépendante ou peu influencée par le diagnostic de la pathologie justifiant le passage en réanimation, les patients entrant dans ce cadre pouvant rarement relever d’une seule classe pathologique.
De nombreux scores de gravité ont été développés, mais seul un nombre restreint est utilisé en routine quotidienne: l’APACHE, l’IGS et le MPM.
Systèmes Acute Physiology And Chronic Health Evaluation :
APACHE (10, 11, 12, 13)
Pour l’Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation, il est historiquement le premier de ces trois systèmes développés (11) car il a été établit en 1981 (10). Initialement, la proposition de se baser sur 34 items n’a pas été le résultat d’une recherche de corrélation statistique, mais celui d’un choix opéré par un panel d’experts cliniciens. Depuis, la méthodologie a retrouvé son rôle dans le choix des variables permettant d’établir la première évolution de ce score, l’APACHE II publié en 1985 (12) puis l’APACHE III, dernière mise à jour de ce système.
L’APACHE II ne retient plus que 12 variables physiologiques, associées à l’age et à un certain nombre de maladies préexistantes (13). Les variables physiologiques prises à part constituent l’Acute Physiologic Score (APS) et sont évaluées à partir des valeurs considérées pendant les 24 premières heures d’évolution en réanimation. L’importance attribuée à chaque paramètre dépend de son écart à la valeur normale et varie de 1 à 4. Elle est comme dans la première version de l’APACHE, attribuée de manière arbitraire. Cette version du système, malgré une importante simplification par rapport à la version initiale et des tests de validation effectués sur un panel plus large de malades de réanimation (5815 malades sur 13 hôpitaux) reste d’emploi difficile, et marqué par l’empirisme(14). Elle tient aussi compte du motif d’admission en réanimation à partir d’une liste prédéterminée de 50 diagnostics.
La dernière version (APACHE III) (Annexe I) tente de remédier aux imperfections des versions précédentes et vise à prédire au mieux la probabilité de décès (13). Le nombre de variables physiologiques passe de 12 à 17. Ce score a été élaboré à partir d’une base comportant les données de 40 services de réanimation nord-américains représentatifs du pays. Les valeurs les plus anormales des 24 premières heures sont considérées dans le calcul du score (13). La conversion du score en probabilité de décès utilise des équations de régression logistique pour chacun des 78 diagnostics et tenant compte des 9 origines possibles.
Indice de gravité simplifié (IGS) – Simplified Acute Physiology score (SAPS)
L’indice de gravité simplifié est un système simplifié d’évaluation de la sévérité créé par Le Gall et al à partir d’une appréciation critique du premier système APACHE (15). L’IGS I comporte 14 paramètres, dont l’age et l’état neurologique apprécié par la classification de Glasgow. La valeur de chaque paramètre peut varier de 0 à 4, leur cotation se faisant à partir des données les plus péjoratives survenant au cours des 24 premières heures passées dans le service de réanimation(5).
L’IGS II (Annexe II) a été construit et validé à partir d’une base comportant les données nord-américaine et européenne (10) permettant de tester la corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière (5). L’IGS II ne donne le risque de décès que pour les malades restant au moins 24 heures en réanimation car ne se calcule qu’au décours de la 24ème heure après l’admission (9). Il comporte 17 paramètres dont le poids oscille entre 1 et 26. C’est le score le plus utilisé en France et en Europe.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES SCORES DE GRAVITESERVICE DE REANIMATION
1.Définitions (5), (8), (9).
2.Objectifs généraux des scores de gravité (5), (10).
3.Les différents scores de gravité
3.1. Les scores de gravité généralistes
3.1.1. Systèmes Acute Physiology And Chronic Health Evaluation : APACHE
(10, 11, 12, 13)
3.1.2. Indice de gravité simplifié (IGS) – Simplified Acute Physiology score (SAPS) (5, 9, 10, 15)
3.1.3. Mortality Probability Model (MPM) (16, 17)
3.1.4. Les autres scores de gravité généralistes (5, 18, 19, 20).
3.2. Les scores de gravité spécifiques (5)
4.Forces et faiblesses des scores de gravité
4.1. Forces des scores de gravité (21, 22, 23)
4.2. Faiblesses des scores de gravité (24, 25, 26, 27)
5.L’Indice de Gravité Simplifié Ambulatoire : IGSA (30, 31, 32, 33).
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL.
1.OBJECTIFS :
2.MATERIEL ET METHODE.
2.1. Matériel d’étude
2.2. Méthodes
2.2.1. Critères de sélection des patients
2.2.2. Paramètres d’études (voire Annexe XI)
2.2.3 Analyse des données.
3.RESULTATS.
3.1. Caractéristiques générales de la population.
3.1.1. Résultats du recrutement
3.1.2. Répartition selon l’age
3.1.3. Répartition selon le genre.
3.1.4. Répartition selon l’orientation des patients.
3.1.5. Fréquence selon le motif d’admission
3.1.6. Répartition selon la durée de séjour en jours.
3.1.7. Répartition des patients admis en réanimation selon leur issue
3.2. Résultats de la mise en oeuvre de l’ IGSA
3.2.1. Pourcentage de patients ayant un IGSA
3.2.2. Délai de remplissage des fiches.
3.2.3. Répartition des patients selon la valeur de l’IGSA.
3.2.4. IGSA et orientation des patients
3.2.5. IGSA et motif d’hospitalisation
3.2.6. IGSA et durée moyenne de séjour en réanimation
3.2.7. IGSA et issue des patients admis en réanimation
3.2.8. IGSA et taux de décès
3.3. Résultats de la mise en oeuvre de l’IGSR
3.3.1. Taux de patients ayant un IGSR
3.3.2. IGSR et délai de remplissage des fiches
3.3.3. Répartition des patients selon la valeur de l’IGSR
3.3.4. IGSR et motif d’hospitalisation.
3.3.5. IGSR et durée moyenne d’hospitalisation
3.3.6. IGSR et issue des patients
3.3.7. IGSR et taux de décès.
TROISIEME PARTIE :
COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS.
1.Profil de la population d’étude
1.1.Les patients du SRMTC du CHU-A /HJRA
1.2.Le genre
1.3.L’age de la population
1.4.Orientation des patients
1.5.Les motifs d’hospitalisation
1.6.La durée du séjour
1.7.Issue des malades
2.Mise en oeuvre pratique des scores de gravité
2.1. Les scores de gravité courants en réanimation
2.2. IGSA.
2.2.1. Elaboration de l’indice
2.2.2. La réalisation pratique proprement dite.
2.2.3. Avis des acteurs.
2.3. IGSR.
2.3.1 Elaboration du score.
2.3.2. Mise en oeuvre pratique proprement dite
2.3.3 Avis des acteurs
3.COMMENTAIRES SUR LES VALEURS DE L’IGSA ET DE L’IGSR
3.1. L’IGSA
3.1.1. IGSA moyen
3.1.2. IGSA et orientation
3.1.4. IGSA et motif d’admission
3.2. L’IGSR
3.2.1. IGSR moyen
3.2.2. IGSR et motif d’hospitalisation.
4.PERFORMANCE ET UTILITE DES SCORES DE GRAVITE.
4.1. Evaluation du risque de décès.
4.1.1. L’IGSA
4.1.2. L’IGSR
4.2. Correspondances possibles entre nos scores de gravité et l’IGS II
4.2.1. L’IGSR et IGSII
4.2.2. L’IGSA et IGSII
4.3 Limites et utilisation possible de l’IGSA et de l’IGSR
4.3.1. IGSA
4.3.2. L’IGSR
5.SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
