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Les moyens de suspension de l’utérus
Les moyens de suspension de l’utérus correspondent à trois ligaments fibreux vrais et à des plicatures du péritoine qui forment le ligament large. Les ligaments utérosacrés partent de la paroi postérieure du col, passent de chaque côté du rectum et attachent l’utérus à la face antérieure du sacrum. Les ligaments ronds s’étendent latéralement vers l’avant, de la partie antérieure des cornes utérines jusqu’aux fascias des grandes lèvres à travers les canaux inguinaux. Les ligaments cardinaux ou ligaments de Mackenrodt vont du col jusqu’aux culs-de-sac vaginaux externes. Le ligament large est formé des deux feuillets péritonéaux, un antérieur et un postérieur qui tapissent les faces antérieure et postérieure de l’utérus. Il constitue une cloison frontale reliant les bords latéraux de l’utérus à la paroi pelvienne. On distingue une partie haute, fine et lâche, constituée de l’accolement des feuillets péritonéaux et une partie basse cellulo-graisseuse qui est en continuité directe avec le paramètre situé plus bas. La partie haute du ligament large contient le mésosalpinx et le mésovarium. Son bord libre est antérieur et contient les trompes. La partie située entre la trompe et le ligament utéro-ovarien correspond au mésosalpinx. Il se poursuit vers l’extérieur par le mésovarium qui attache l’ovaire à la partie postérieure du ligament large. Le segment du ligament large qui s’étend du pavillon tubaire et du pôle supérieur de l’ovaire à la paroi latérale du pelvis est nommé ligament suspenseur de l’ovaire (ligament lombo-ovarien). En arrière le ligament large s’étend vers le Douglas.
Le paramètre, espace cellulo-graisseux sous-péritonéal prolonge la partie inférieure du ligament large vers le bas. Il s’étend latéralement du col aux paroi pelviennes et est en continuité avec le paravagin en bas. On pourrait le dénommer de façon imagée « le paracol ». La plupart des ligaments, à l’exception du ligament large, sont visibles en scanner et en IRM dans des plans axiaux. En échographie la présence anormale de liquide dans la cavité péritonéale permet également leur visualisation.
La vascularisation de l’utérus
La vascularisation de l’utérus est assurée par une artère utérine droite et gauche provenant des artères iliaques internes. L’artère utérine chemine dans le ligament cardinal et aborde l’utérus à la jonction cervico-isthmique. Elle donne à ce niveau des branches cervicales et vaginales. Elle prend ensuite une direction ascendante en longeant la face externe de l’utérus dans le ligament large. Elle s’anastomose avec les branches terminales de l’artère ovarienne. Sur son trajet l’artère utérine, abandonne de nombreux vaisseaux à direction perpendiculaire, les artères arquées. Celles-ci pénètrent le myomètre et se terminent par des branches radiales qui vont jusqu’à l’endomètre. La vascularisation veineuse suit parallèlement celle des artères. L’étude des artères et des veines utérines, ainsi que des vaisseaux arqués est devenue possible en échographie grâce à l’utilisation de l’échographie Doppler et du Doppler couleur.
Les vaisseaux lymphatiques susceptibles de drainer le corps de l’utérus sont nombreux. Ceux qui suivent l’artère utérine sont les plus directs et aboutissent aux ganglions iliaques internes. Mais on trouve également des connexions lymphatiques vers les ganglions iliaques externes, les ganglions inguinaux (par les ligaments ronds), les ganglions prévertébraux (par les lig. utéro-sacrés) et les ganglions para-aortiques (par les ligaments suspenseurs de l’ovaire). Les vaisseaux lymphatiques du col de l’utérus sont situés dans le paramètre et se drainent essentiellement dans les ganglions iliaques externes, en particulier dans le ganglion de Leveuf et Godard (ganglion sous-veineux car situé en dessous de la veine iliaque externe). Ils peuvent également aboutir aux ganglions de la bifurcation iliaque et dans les ganglions du promontoire qui font partie des ganglions iliaques primitifs. La lymphographie permet de visualiser les ganglions et les vaisseaux lymphatiques. Les ganglions lymphatiques peuvent être visualisés en échographie, au scanner et en IRM à partir d’une taille de 5 à 10 mm. La limite supérieure de la normale d’un ganglion est de 10 mm dans son petit axe. En pratique les ganglions doivent être recherchés le long des vaisseaux lombo-aortiques et iliaques et portent le nom de l’artère qui les accompagne. Le ganglion de Leveuf et Godard doit être recherché en TDM comme en IRM sur la coupe située 1 cm au-dessus du toit des cotyles.
Les trompes
Les trompes mesurent environ 10 cm de longueur. On distingue quatre parties: le segment interstitiel qui correspond au trajet intra-utérin (1 cm), suivi par l’isthme (3 cm) et l’ampoule tubaire (4 cm). L’extrémité distale, l’infundibulum ou pavillon tubaire (2 cm), s’ouvre dans la cavité péritonéale par l’intermédiaire d’un orifice de 3 mm de diamètre. Actuellement seule l’hystérographie permet de visualiser la lumière tubaire. Des produits de contraste échographiques sont à l’étude. A l’état normal, aucune technique d’imagerie ne permet de visualiser directement les trompes, à l’exception du segment interstitiel intra-utérin qui est visible en échographie endovaginale.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I .RAPPEL
I.1 Radio anatomie de l’utérus
I.1.2 Les trompes
I.1.3 les ovaires
I.2.La physiologie de la grossesse
I.3.Adaptation de l’organisme maternelle à la grossesse
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
II.1 Matériel
II.2 Méthode
II.3 Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE ET DISCUSSION
III.1 La menace d’accouchement prématuré
III.1.1 Epidémiologie
III.1.2 Diagnostic
III.1.3 Bilan infectieux
III.2 Accouchement
III.2.1 Modes d’accouchement
III.2.2 Prise en charge néonatale précoce
III.2.3 L’évolution des bébés issus des accouchements prématurés
III.2.4 Les pathologies liées à la prématurité
III.3. La prévention de la menace d’accouchement prématuré
CONCLUSION
