Les urgences de médecin généraliste

SIDA ET URGENCES

TABLEAU PULMONAIRE

SIGNES CLINIQUES:
 si pneumocystose:
• fièvre, dyspnée, toux sèche, auscultation pulmonaire normale.
• parfois tableau plus grave avec tableau de détresse respiratoire, troubles de la conscience et état de choc.
 si pneumopathie systématisée:
• début brutal, toux et expectorations purulentes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
 SpO², gaz du sang: grave si < 60 mmHg, hémocultures.
 lymphocytes T4 récents (de moins de 3 mois) < 200/mm3 chez l’adulte ou l’enfant > 6 ans.
 radiographie pulmonaire:
• si syndrome interstitiel:
 pneumopathie à pneumocystis carinii (60%): maladie inaugurale dans 50% des cas.
 fibroscopie et lavage broncho-alvéolaire.
• si foyer systématisé:
 pneumopathie à pneumocoques.
• si radiographie normale:
 hospitalisation pour surveillance (car pneumocystose possible), éliminer une anémie aiguë, une sinusite.

TRAITEMENT:
 si syndrome interstitiel:
• hospitalisation, en réanimation si signes de gravité.
• voie veineuse, oxygénothérapie.
• Bactrim: 6 cps par jour ou 12 ampoules IV par jour pendant 3 semaines (20 mg/kg/j), 50 mg/kg/12 heures IV chez l’enfant, en association avec Lederfoline (Osfolate): 25 mg/j.
• corticoïdes: 4 mg/kg/j en une prise si hypoxie < 70 mmHg et après lavage broncho-alvéolaire.
 si foyer systématisé:
• amoxicilline: 3 à 6 g par jour.

TABLEAU NEUROLOGIQUE

SIGNES CLINIQUES:
céphalées, fièvre, paralysie, convulsions, signes de localisation, syndrome méningé, troubles du comportement, ralentissement intellectuel.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
 hémocultures, T4 récents < 200 mm3.
 TDM cérébrale en première intention même si signes méningés fébriles:
• si abcès intracérébral (aspect en cocarde):
 probable toxoplasmose (diagnostic différentiel: lymphome cérébral).
• si normale:
 faire ponction lombaire (5 tubes) à la recherche de cryptococcose (encre de Chine, antigène cryptococcique, PCR VIH, PCR toxoplasmose), TPHA, VDRL, mycobactéries, cytomégalovirus, encéphalite herpétique, varicelle, zona, bactéries.

TRAITEMENT:
 hospitalisation.
 si abcès: Adiazine, 1 g x 4 per os, par jour + Malocide, 50 mg per os, par jour + Lederfoline (Osfolate), 20 mg IV par jour.
 si syndrome méningé fébrile: Rocéphine, 3 g IV directe par jour (50 mg/kg/j. chez l’enfant).

TABLEAU DIGESTIF

SIGNES CLINIQUES
 diarrhées graves, cholériformes (10-15 l/j) pouvant conduire à une déshydratation, une hypokaliémie, un collapsus.
 parfois fièvre et douleurs abdominales avec ou sans hémorragies (penser à une pancréatite).
 parfois diarrhées plus banales.
 parfois douleurs rétrosternales et dysphagie d’oesophagite à candida.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 coprocultures, examen parasitologique des selles:
• recherche de Clostridium difficile, de cryptosporidies, microsporidies, cytomégalovirus, herpès simplex, salmonelloses.
 hémocultures si fièvre.
 ECG: rechercher des signes d’hypokaliémie.
 NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, glycémie.
 endoscopie oeso-gastrique et colique à la recherche de perforations digestives.

TRAITEMENT
 hospitalisation si diarrhées avec signes de gravité, si diarrhées sanglantes.
• réhydratation orale, Arestal, Primpéran si vomissements.
• quinolones associés au Flagyl.
 traitement symptomatique dans les autres cas.