Les tumeurs rétropéritonéales

La définition des tumeurs rétropéritonéales (TRP) exige trois critères précis :
➤  Elles siègent dans l’espace rétro et sous-péritonéal entre le plan ostéo musculaire en arrière et le péritoine des viscères accolés en avant .Cet espace s’étend du diaphragme au coccyx et se continue latéralement avec la graisse latéro puis prépéritonéale et l’espace de Bogros, en avant dans le mésentère et le mésocôlon, en haut avec le médiastin . Les TRP sont abdominales dans 60%, 15% pelviennes ou abdomino-pelviennes, 25% multiples ;
➤  Elles sont indépendantes du rein, des uretères, de la surrénale, des viscères accolés et des gros vaisseaux, mais comprennent les tumeurs nerveuses , lymphatiques isolées et vestigiales ;
➤  Elles sont primitives, ce qui exclut les métastases des cancers connus ou non.

Les TRP ont toujours été considérées comme rares. Mais elles firent cependant l’objet de nombreux travaux.

Les premières descriptions des TRP furent souvent autoptiques : Il semble que c’est Beneveeni en 1607 qui décrivit le premier kyste rétropéritonéal, et Morgani en 1761 le premier lipome rétropéritonéal chez une femme de 60 ans [5]. Solgerman Lobstein était le premier auteur à avoir utilisé le terme de « tumeur rétropéritonéal » en 1829 [6]. De nombreuses études ont été publiées par la suite, au cours desquelles ont été individualisées les différentes variétés histologiques (Dikkinson, Bassini, Splulem). En 1857, Virchow a rapporté le premier cas de liposarcome sous le nom de myxoma lipomatode [7]. Proust et Treves [8] colligent 89 cas de lipomes rétropéritonéaux en 1908.

Nous citons tout particulièrement, le rapport au congrès français de chirurgie (1919) de Lecene et Thevenot sur « les tumeurs solides paranéphrétiques » [9]. Hansfield Jones en 1924, suivi de Patel et Tubiana en 1949, de Melliocow en 1953, de Pack et Tabah et d’Ackermann en 1954 proposent des classifications histologiques qui restent valables de nos jours. Les séries de Pack et Tabah à propos de 120 cas en 1954 constituent une base anatomoclinique à ces classifications. Stephan [10] est le premier, en 1977, à souligner l’intérêt de la tomodensitométrie dans le diagnostic des tumeurs rétropéritonéales, cette imagerie directe, permet de dispenser de la plupart des examens jusqu’alors proposés.

Le rétropéritoine est une région complexe faite de grandes loges adipoviscérales séparées par des fascias s’accolant les uns aux autres. Ils délimitent des espaces et des voies de conduction retrouvées lors de la diffusion de processus pathologiques .

Selon les chirurgiens, l’espace rétropéritonéal est un espace limité :
➤  en haut par le diaphragme,
➤  en bas par le coccyx,
➤  en avant par le péritoine pariétal postérieur (PPP),
➤  en arrière par le plan ostéo-musculaire.

Pour les anatomistes, il est limité en haut par la 12ème vertèbre dorsale et le diaphragme, en bas par le promontoire. Il se continue par l’espace périrectal et sous ligamentaire jusqu’à l’espace de Bogros, en arrière par le fascia qui recouvre les muscles psoas, carré des lombes et iliaques, et finalement en avant par le péritoine postérieur. Mathis arrive à y inclure les organes qu’il appelle « mixtes » dont la face antérieure est bien intrapéritonéale, mais qui par leur face postérieure sont rétropéritonéaux : Ce sont le côlon accolé, le duodénum et le pancréas.

Cet espace regroupe deux régions :
➤  La région rétropéritonéale, elle-même subdivisée en :
• Région rétropéritonéale médiane.
• Région rétropéritonéale latérale.
➤  La région sous péritonéale.

La région rétropéritonéale 

La région rétropéritonéale médiane

Elle est située devant le rachis lombaire et constitue une importante voie de passage pour:
➤  L’aorte abdominale ;
➤  La veine cave inférieure dans sa portion sous diaphragmatique ;
➤  L’axe lymphatique : Situé essentiellement autour de l’aorte abdominale et de la veine cave inférieure. Il collecte non seulement les lymphatiques des viscères abdominaux, mais aussi une partie des lymphatiques de la paroi abdominale et des viscères pelviens. Il comprend :
• Les ganglions para aortiques
• Les troncs lymphatiques lombaires
• Le canal thoracique
➤  Le système nerveux végétatif : Avec les gros vaisseaux rétropéritonéaux descendent de très nombreux nerfs végétatifs destinés à la portion sous diaphragmatique du corps :
• Les uns longent les faces latérales du rachis lombaire, et forment la chaîne sympathique lombaire.
• Les autres plus complexes, s’organisent en lacis nerveux pré-aortiques. Ils dépendent du plexus solaire.

La région rétropéritonéale latérale

Elle est située immédiatement en dehors de la région pré vertébrale des gros vaisseaux, entre le PPP en avant et les muscles de la paroi lombo-iliaque en arrière.

La région rétropéritonéale latérale contient essentiellement les reins et leurs pédicules, les glandes surrénales, les uretères, la deuxième portion duodénale et le pancréas. Cette région peut être divisée en trois compartiments :
➤  L’espace pararénal antérieur : S’étendant entre le PPP et le fascia périrénal antérieur. Il comprend le pancréas et les segments rétropéritonéaux du tube digestif (duodénum, côlons ascendant et descendant).
➤  L’espace périrénal : contenant de chaque côté les reins, les glandes surrénales, la partie proximale des voies excrétrices urinaires, une partie des vaisseaux rénaux ainsi qu’une quantité variable de graisse.

Cette loge est fermée en avant par le fascia rénal antérieur ou fascia de Gerota et en arrière par le fascia rénal postérieur ou fascia de Zuckerkandl. Vers le bas, la loge périrénale se rétrécit progressivement et les deux feuillets ne présentent qu’une fusion très lâche. Cela explique la présence d’une ouverture inférieure de ce compartiment et sa communication avec la fosse iliaque.

➤  L’espace pararénal postérieur : Limité en avant par le fascia de Zuckerkandl et en arrière par le fascia transversalis.

Cet espace ne contient que de la graisse. Il se poursuit latéralement et en avant par la graisse sous péritonéale. Les compartiments pararénaux postérieur et antérieur communiquent au niveau des crêtes iliaques, en dessous des loges rénales.