Les tumeurs osseuses malignes primitives chez l’enfant

Les tumeurs osseuses malignes primitives de l’enfant sans assez rares, représentant 5% de toutes les tumeurs malignes pédiatriques, Toutefois, parmi l’ensemble des tumeurs osseuses en pathologie infantile, 15 % d’entre elles sont malignes [1]. Les deux principales tumeurs osseuses chez l’enfant sont l’ostéosarcome et la tumeur d’Ewing. Elles constituent environ 90% de l’ensemble des tumeurs osseuses malignes. Les 10% restant se répartissent entre des tumeurs très rares : le chondrosarcome, l’adamantinome, le chordrome et les lymphomes osseux [2]. Les modes de découverte et les motifs de consultations sont nombreux, source assez souvent de retard diagnostique en raison de l’absence de spécificité des signes cliniques et de la rareté de cette pathologie. La douleur est toujours au premier plan des plaintes fonctionnelles qu’elle soit spontanée, ou constatée lors de l’examen clinique [1]. Le diagnostic d’une tumeur osseuse primitive chez l’enfant repose sur la confrontation de la clinique avec la radiologie, et sur la biopsie quand celle-ci est nécessaire [3]. L’imagerie occupe une place importante dans le diagnostic, le bilan d’extension et le suivi. Les clichés radiologiques simples motivés par les signes cliniques sont la première étape du diagnostic ; ils sont obligatoires. Les signes radiologiques peuvent être étendus, d’emblée très évocateurs de malignité, mais parfois seule une apposition périostée de petite taille ou une plage de déminéralisation ou d’ostéocondensation sont présents. Le scanner-X n’a sa place qu’à titre de complément local d’exploration pour préciser la sémiologie radiologique et, par conséquent, n’est pas indiqué dans tous les cas. L’IRM est l’examen de seconde intention afin d’évaluer l’extension locorégionale au sein de l’os et dans les parties molles adjacentes, ainsi que la détermination de la zone la plus appropriée pour une biopsie.

Cet examen doit être idéalement réalisé au sein de l’équipe médicochirurgicale qui prendra en charge le patient. La certitude diagnostique n’est apportée que par la biopsie [4]. La prise en charge thérapeutique va reposer sur deux volets le traitement chirurgical, et le traitement non chirurgical qui inclut la chimiothérapie, la radiothérapie. Pour les sarcomes osseux comme les ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing, très chimiosensibles, la chimiothérapie fait partie intégrante du traitement en préopératoire et, après la chirurgie, en traitement adjuvant dont les modalités sont  fonction de l’efficacité du traitement néoadjuvant [5]. Dans un même temps, la chirurgie a beaucoup évolué : les amputations des membres qui étaient habituelles sont devenues l’exception, les traitements conservateurs, la règle. Les progrès de la chirurgie reconstructrice par prothèse ou allogreffe, permettent de conserver le membre et sa fonction [6,7]. La démarche diagnostique et thérapeutique nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Les signes d’appel peuvent être cliniques ou radiologiques, et imposent un bilan d’extension préalablement à la biopsie tumorale. Le traitement est médicochirurgical au sein d’une équipe spécialisée [1]. L’objectif de notre travail est de
– Revoir les données épidémiologiques, cliniques, et paracliniques des tumeurs osseuses malignes primitives.
– Evaluer notre prise en charge sur les deux volets chirurgical et médical.
– Faire une revue de littérature.

Épidémiologie 

Répartition selon le type histologique 

Les deux principales tumeurs osseuses chez l’enfant sont l’ostéosarcome et la tumeur d’Ewing. Elles constituent environ 90% de l’ensemble des tumeurs osseuses malignes. Les 10% restant répartissent entre des tumeurs très rares le chondrosarcome, l’adamantinome, le chordrome et les lymphomes osseux [1]. L’ostéosarcome est la plus fréquente des tumeurs malignes du squelette. Les registres français de tumeurs pédiatriques rapportent un taux standardisé sur la population mondiale de 3,1 ostéosarcomes par million de personnes-années. On estime à 150 par an le nombre de nouveaux cas en France chez les moins de 19 ans  .

Son taux d’incidence moyen par million par an :
• Au Canada est de 3,7 cas.
• En France métropolitaine est de 3,6 cas.
• Aux états unis est de 5,6 cas.
• Grande Bretagne 0,8 à 1,1 cas .

Le sarcome d’Ewing est une tumeur des os assez rare, c’est la deuxième cause de TOMP chez l’enfant après l’ostéosarcome. Il existe des variations du nombre de nouveaux cas en fonction de l’origine ethnique. Cette tumeur est exceptionnelle dans les populations noires, africaines ou américaines, ainsi que chez les sujets d’origine asiatique. Chez les sujets caucasiens l’incidence est 6 fois plus élevée que chez leurs homologues de peau noire : Le nombre de nouveaux cas annuel par million :
• Est de 3,2 cas au Canada.
• Est de 3 cas en France métropolitaine.
• Est de 2,1 à 3 cas aux états unis et en grande Bretagne respectivement.

Répartition selon l’âge

L’âge est souvent utile : avant 5 ans, une tumeur osseuse est souvent une métastase de neuroblastome, entre 5 et 20 ans, un ostéosarcome ou un sarcome d’Ewing [6]. Les Tumeurs osseuses malignes primitives sont globalement plus fréquentes chez l’adolescent  autour de l’âge de 15 ans, par comparaison aux enfants plus jeunes. Leur fréquence diminue chez les adultes jeunes [2]. Les ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing sont les tumeurs osseuses malignes rencontrées chez l’enfant et l’adolescent. 80% des ostéosarcomes surviennent chez l’enfant et l’adolescent, leur pic de fréquence est entre 10 et 14 ans en France, au Canada et en grande Bretagne, avec un âge moyen de 14 ans, de rares cas (10%) surviennent avant 10 ans, d’exceptionnels cas sont rapportés avant 5 ans, quelques cas d’ostéosarcome congénitaux ont même été décrit [22]. Selon PHILIP l’âge inférieur à 12 ans est un facteur de mauvais pronostic. Survenant le plus souvent dans la seconde décade de la vie, le sarcome d’Ewing n’est pas rare chez les enfants de mois de 10 ans (20%). La plus haute fréquence de cette tumeur maligne se trouve chez les patients âgés de 10 à 15 ans [23]. Les résultats recueillis au cours de notre étude correspondent à ce qui a été cité en littérature. L’âge minimum de nos patients était de 6 ans et les tumeurs osseuses malignes pouvaient même atteindre des adolescents de 17 ans. Tandis que l’âge moyen de 11,47 ans est loin de celui retrouvé en littérature, le pic de fréquence se trouve entre 10 et 13 ans ce qui correspond légèrement aux études européennes et nord-américaines.

Facteurs de prédisposition 

Il y a un certain nombre de facteurs héréditaires et acquis associés au développement d’une tumeur osseuse maligne primitive, par contre chez la majorité des patients il est impossible d’identifier une cause particulière [12].

Les causes de l’ostéosarcome primitif sont inconnues. Aucun facteur environnemental n’a été identifié. La responsabilité d’agents chimiques (béryllium), ou viraux (Rous Sarcoma Virus, FBJ virus) a été évoquée. Dans une minorité de cas (5 à 15 %), l’ostéosarcome est secondaire. Si les radiations ionisantes sont formellement reconnues comme responsables, une origine traumatique est, en revanche, très discutée. La relation entre la maladie de Paget et l’ostéosarcome fait aussi l’objet de nombreuses recherches, mais ne concerne pas la population pédiatrique. L’ostéosarcome se développe aussi à partir de tumeurs préexistantes : dysplasie fibreuse, tumeur à cellules géantes, ou bien de maladie osseuse sous jacente. Il fait suite rarement à une ostéomyélite. Très rarement l’ostéosarcome peut être familial. Il survient dans un tableau de tumeurs multiples de différentes variétés histologiques et correspond à un gène de prédisposition aux tumeurs. Des formes familiales d’ostéosarcome sont décrites dans le cadre des mutations du gène Rb1 et/ou du syndrome de Li-Fraumeni qui correspond à l’anomalie inné de l’un des allèles du gène p53, l’enfant développant de multiples tumeurs aussi bien sarcomateuses (os, tissus mous) que carcinomateuses. Egalement le rétinoblastome bilatéral, maladie caractérisée par des tumeurs oculaires bilatérales où les ostéosarcomes s’observent 100 fois plus fréquemment que dans la population normale. Une revue récente de la littérature fait état de 59 cas familiaux d’ostéosarcome dans 24 familles depuis 1930. Plus récemment, il a été mis en évidence un risque accru dans certaines pathologies héréditaires comme le syndrome d’Oslam, le syndrome de Rothmund-Thomson, la maladie de Bloom, ou la maladie de Blackfan-Diamond [8,22]. Le sarcome d’Ewing appartient au groupe de tumeurs PNET et présente cependant une série de point en commun : la surexpression du gène MIC2 et une translocation des chromosomes t(11 ;22) et (q24 ;q12) avec une transcription fusionnée des gènes EWS-FLI-1 ou EWS-ERG.

Cette caractéristique particulière a la capacité de stimuler le facteur de croissance IGF1 et transforme les cellules mésenchymateuses normales à des cellules cancéreuses [23]. Cette translocation est présente chez 95% des patients atteints de sarcome d’Ewing. Dans notre étude aucun des facteurs cités ci-dessus n’a été retrouvés chez les patients étudiés dans notre série.