LES TRAUMATISMES GRAVES DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR

LES TRAUMATISMES GRAVES DU RACHIS
CERVICAL SUPÉRIEUR

Les éléments du canal vertébral et du foramen intervertébral

Étendu du trou occipital jusqu’au canal sacré, le canal vertébral est limité en avant par la face postérieure des corps vertébraux et des disques, latéralement par les pédicules et les lames, postérieurement par la jonction entre les lames et les apophyses épineuses. Il s’ouvre latéralement par les trous de conjugaison, abrite la moelle, les racines leurs enveloppes et leurs vaisseaux. Le canal vertébral épouse les courbures rachidiennes et la forme intérieure varie selon les régions et les plans de section. Il est ovalaire au niveau de la charnière cervico-occipitale, triangulaire à sommet arrondi dans la région cervicale, circulaire dans la région thoracique et triangulaire et aplati d’avant en arrière dans la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de Dakar 38 région lombo-sacrée. La moelle cervicale est relativement large dans le canal rachidien cervical haut et le diamètre transversal du canal vertébral est significativement plus grand que la profondeur antéro-postérieure à tous les niveaux. La largeur du canal reste stable en C2 et la profondeur est plus grande à ce niveau. Une sténose supérieure à 50 % de la surface du foramen vertébral peut être accompagnée d’aucun trouble neurologique sur certains niveaux puisque les diamètres occupés par les structures nerveuses sont compris entre le 1/3 et le 2/3 des diamètres du foramen vertébral.7 On comprend le fragilité de la moelle lors des reculs du mur vertébral postérieur dans les traumatismes cervicaux. Son atteinte à ce niveau est évidemment lourd de conséquences et peut en particulier entraîner un décès brutal. Les méninges comprennent la méninge molle ou lepto-méninge et la méninge dure ou dure-mère qui ont des origines embryologiques différentes. La lepto-méninge correspond à l’ensemble de la pie-mère et de l’arachnoïde et présente une structure alvéolaire constituant les espaces sous-arachnoïdiens contenant le liquide cérébro-spinal. Entre l’os et la dure-mère, se trouve l’espace extra-dural ou épidural. Entre la dure-mère et l’arachnoïde, on peut mettre en évidence un espace normalement virtuel, c’est l’espace sous-dural qui peut être utilisé par le chirurgien pour ouvrir la dure-mère sans que l’arachnoïde ne laisse échapper le liquide cérébro-spinal.14 Au niveau des cordons latéraux de la moelle épinière, la lepto-méninge forme le ligament dentelé. Cette cloison frontale tendue entre la moelle et la dure-mère prouve une stabilité de la moelle. L’émergence des racines rachidiennes à travers la dure-mère a aussi un effet de stabilisation de la moelle car c’est un point de fixité par les racines. Le foramen intervertébral est un canal de quelques millimètres de long, limité en haut et en bas par des pédicules vertébraux ; en avant par l’annulus fibrosus recouvert par le ligament vertébral commun postérieur et par les parties adjacentes des bords postérieurs des corps vertébraux et en arrière par l’articulation vertébrale postérieure doublée du ligament jaune. Il constitue un véritable «carrefour» topographique et physiopathologique. C’est le lieu de jonction de divers mécanismes qui peuvent affecter les racines et les nerfs rachidiens correspondants. Ceci explique les atteintes radiculaires possibles par compression locale.

Les éléments ligamentaires

Le rachis cervical est doté, sur la face antérieure des corps vertébraux, du ligament longitudinal antérieur et sur sa face postérieure, du ligament longitudinal postérieur. Les lames vertébrales sont unies par les ligaments jaunes. Les ligaments inter-épineux et transverse complètent le dispositif. Le ligament supra-épineux des vertèbres sous-jacentes se prolonge pour donner une large lame fibreuse qui va de la protubérance occipitale au processus épineux de C7 : c’est le ligament nuchal. La jonction occipito-cervicale est puissamment renforcée par les ligaments occipito-cervicaux que sont le ligament apical et les ligaments alaires nés de l’extrémité supérieure de l’odontoïde qu’ils unissent au bord antérieur du trou occipital et le ligament occipito-axoïdien situé en arrière du ligament cruciforme.15 Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de Dakar 40 Figure 4 – Coupe sagittale du système ligamentaire cervical supérieur 

Les éléments musculaires et fascias

Les muscles cervicaux sont distingués en haubans profonds qui sont riches en fibres rapides assurant une fonction proprioceptive et statique et haubans périphériques qui ont une fonction dynamique. De nombreux muscles sont dits intermédiaires et rejoignent la ceinture scapulaire vers le bas. Il y a une véritable complémentarité entre les muscles du cou et les muscles périscapulaires.16,17

Les muscles antérieurs du cou

Ces muscles sont disposés en quatre plans : – le plan profond médian regroupe le muscle long du cou, le muscle petit droit antérieur, et le muscle grand droit antérieur ; – le plan profond latéral est représenté par les muscles scalènes ; – le plan antérieur latéral est représenté par le muscle sterno-cléido-mastoïdien ; – le plan superficiel est représenté par le muscle peaucier du cou.

Les muscles postérieurs du cou

Les muscles sont disposés en quatre plans également : – le plan profond comprend : le muscle petit droit postérieur, le muscle grand droit postérieur, le muscle grand oblique et le muscle petit oblique ,le muscle transverse épineux et les muscles inter épineux ; – le plan des complexus formé par le muscle grand et petit complexus, le muscle transverse du cou et la partie cervicale du muscle sacro-lombaire ;. – le plan des muscles splénius et angulaire ; – le plan superficiel est formé par le muscle trapèze. Deux système de fascias subdivisent les espaces musculaires. Le fascia superficiel, audessus du muscle trapèze : c’est le fascia du muscle trapèze. Il est fusionné et interpénétré par le perimysium, nappé de tissu conjonctif qui entoure le muscle et de laquelle partent des prolongements isolant les différents faisceaux, et le tissu sous-cutané. Il se continue latéralement et en avant par le fascia cervical qui entoure le muscle sternocléido-mastoïdien. Le fascia nuchal sépare le trapèze des muscles intrinsèques de la nuque. Latéralement, il recouvre les muscles para-vertébraux et chemine ensuite en avant des muscles pré-vertébraux composant le fascia pré-vertébral du fascia cervical. Anatomiquement, il représente la partie crâniale du fascia thoraco-lombaire. De véritables loges sont individualisées par ces fascias. 

Les éléments vasculaires 

Le réseau artériel

L’artère occipitale pénètre la région de la nuque entre l’apophyse transverse de l’atlas et la base du crâne, en dedans de l’apophyse mastoïde. Elle passe entre les insertions du splénius et du longissimus capitis. – L’artère vertébrale est la première et la plus volumineuse branche de l’artère sousclavière. Le segment de l’artère vertébrale situé entre l’atlas et l’occiput est très particulier. L’apophyse transverse de l’atlas se projette beaucoup plus latéralement que celle de l’axis et l’artère doit dévier de son trajet. Ce segment constitue une boucle nécessaire permettant les mouvements de rotation de la tête sans interruption du flux sanguin.18 Immédiatement après la traversée du foramen de l’apophyse transverse de l’atlas, l’artère vertébrale se dirige à 90º vers l’arrière, au contact de la masse latérale. Elle se recourbe ensuite en direction médiale dans le sillon de l’artère vertébrale sur l’arc postérieur de l’atlas. L’artère passe ici dans un canal ostéo-fibreux ou dans lequel elle devient étroitement adhérante à l’atlas. Finalement, l’artère perfore le membrane atloϊdooccipitale postérieure et la dure-mère et pénètre dans la fosse postérieure à travers le grand trou occipital. – Les artères cervico-intercostales droite et gauche naissent des artères sous-clavières en dehors des artères vertébrales vers T1 et se divisent rapidement en artère ascendante, artère cervicale profonde et en une branche superficielle de l’artère intercostale supérieure. L’artère cervicale profonde se dirige vers la nuque en passant entre le processus transverse de C7 et la tête de la première côte pour remonter entre les muscles Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de Dakar 44 profonds de la nuque. Elle s’anastomose vers C1 avec une branche de l’artère vertébrale. L’artère cervicale ascendante provient de l’artère sous-clavière par l’intermédiaire du tronc thyro-cervical, et remonte le long du muscle scalène antérieur et des muscles prévertébraux.6,19

Le réseau veineux

Le réseau veineux vertébrale externe est connecté au réseau veineux interne par des anastomoses autour des veines rachidiennes au niveau des foramens intervertébraux. Il existe aussi des anastomoses entre ces deux systèmes externe et interne à l’intérieur des corps vertébraux sources de saignements très importants dans certaines interventions d’exérèse vertébrale.20 Les plexus veineux internes cervicaux s’anastomosent au niveau du trou occipital avec les sinus intracrâniens de donnent naissance la veine vertébrale. Cette dernière réalise ainsi une anastomose des plexus intra-rachidiens, des sinus intracrâniens et des veines mastoïdiennes, occipitales et jugulaires postérieures. La région postéro-latérale C1C2 constitue donc un riche réseau anastomotique dangereux sur le plan chirurgical. 

Les éléments nerveux

La moelle comporte au dessus de C4 les centres respiratoires d’où l’importance de la préservation de l’intégrité du rachis cervical supérieur. La distribution nerveuse est typiquement métamérique pour le contingent cérébro-spinal mais moins nettement pour le contingent végétatif. Celui-ci provient du nerf vertébral Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de Dakar 45 provenant du ganglion stellaire qui accompagne l’artère vertébrale dans les trous transversaires en lui fournissant son innervation.21 Le nerf C1, premier nerf cervical, émerge du canal vertébral entre l’atlas et l’occiput. Ses racines s’unissent généralement à l’intérieur de la dure-mère ou peu après le point de sortie qui est situé plus distalement par rapport au passage de l’artère vertébrale. Dans la région sous-occipitale, le grand nerf occipital provient de la branche médiale du rameau postérieur de C2. Il traverse le muscle trapèze 2cm sous la protubérance occipitale externe et 2 à 4cm à partir de la ligne médiane. Figure 6 – Rapport entre l’axe médullaire et le canal vertébral cervical 

Anatomie fonctionnelle

Le rachis cervical a pour fonction principale de porter et de positionner la tête dans l’espace afin de permettre une exploration visuelle satisfaisante de ce dernier sans mobilisation excessive du corps. Ce but est mécaniquement atteint par la superposition de deux structures : les condyles occipitaux et le rachis cervical constitué de sept vertèbres. Le second rôle important du rachis cervical est de convoyer, en les protégeant, la moelle et ses racines ainsi que la vascularisation artérielle du cerveau postérieur, notamment du tronc cérébral dont une des fonctions est précisément de régir l’équilibre du corps et la coordination oculaire. 22 3.2.1 La mobilité du rachis cervical supérieur – La flexion-extension : la conception la plus couramment admise est l’assimilation à une rotation d’un axe transversal passant par le centre du nucléus. C’est une conception trop simpliste et en réalité, le mouvement se fait autour d’un axe transversal situé dans le corps vertébral sous-jacent. Pour certains, le centre des mouvements varie et il existe des dispersions des centres instantanés de rotation. Pour C2C3, le centre de mouvement est situé dans le corps vertébral de C4, et le déplacement physiologique à ce niveau est de 2,5 a 3,5mm.11,24 – L’inclinaison en rotation : la disposition frontale des facettes articulaires postérieures impose à tout mouvement d’inclinaison latérale un mouvement simultané de rotation. Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de Dakar 47 Lorsqu’une vertèbre s’incline d’un coté, la facette inférieure du même coté recule et s’abaisse tandis que la facette inférieure du coté opposé s’élève et s’avance. Le centre du mouvement d’inclinaison est situé à mi-distance des facettes articulaires droite et gauche. Il existe un couple fonctionnel rotatoire C0C1. En rotation maximale, C0C1 procure 2,5 % de la rotation de la colonne. Les travaux de sur cadavre de Panjabi mesure cette rotation à 7,2º et ceux de Djovorak à 4,5º. 25 Seul Penning mesure la rotation C0C1 à 1º, valeur comparable aux résultats de l’étude de Roy Camille. Pour Dumas par contre il existe une prédominance à l’étage intervertébral C1C2. Rappelons que les travaux d’anatomie classiques décrivaient pourtant une absence de rotation C0C1.