Taux de conversion 

La conversion n’est pas une complication, bien au contraire. C’est un changement de stratégie raisonné et raisonnable. Il est important de garder constamment à l’esprit l’intérêt du patient, notamment en regard de la durée opératoire (28).

Comme l’a écrit Keeley (29) , la nécessité de conversion est plus souvent en rapport avec la maladie sous jacente qu’avec l’expérience ou les capacités de l’opérateur. Ainsi dans son étude, tous les cas de conversion ont été dues à la présence de pyélonéphrite xanthogranulomateuse.

Le taux de conversion des néphrectomies laparoscopiques pour la maladie inflammatoire du rein versus la chirurgie ouverte est très variable dans la littérature allant de 10% à 33%. La pyonéphrose est considérée chez plusieurs auteurs comme facteur favorisant la conversion.

Chez Lucan et al(30), le taux de conversion s’est chiffré à 8% pour les patients présentant une pyonéphrose. La cause était un saignement précoce avant la dissection des vaisseaux rénaux.

Manohar et al(31). Ont rétrospectivement comparé deux groupes : le premier (84 patiens) opéré par laparoscopie transpéritonéale et le deuxième (94 patients) par chirurgie ouverte : seuls 8 ont nécessité une conversion (APKD 3, pyonéphrose 2, PXGM 3 cas).

Chez Hemal et Mishra(32), le taux de conversion s’est chiffré à 11.5%. Les causes étaient : plaie du colon, les adhérences causant la non progression de la procédure ainsi que la non identification des structures vasculaires. Dans un article similaire, Modi et al(33). Ont rapporté un taux de conversion égal à 13.5%.

Xu Zhang et al(34). Ont étudié en 2004 la faisabilité et l’efficacité de la néphrectomie retro péritonéale subscapulaire chez 12 patients avec pyonéphrose. Le taux de conversion était 0%.

Temps opératoire : 

La néphrectomie laparoscopique pour le traitement chirurgical des pyonéphroses soulève plusieurs préoccupations au regard, notamment, de la complexité de la technique, de la courbe d’apprentissage et de la durée opératoire.

Kurt et al.(39) ont comparé la néphrectomie laparoscopique transpéritonéale pour les reins inflammatoires (n=22) et les reins non inflammatoires (n=27),le temps opératoire pour le premier groupe était : 129.5 +/-45.8 min et pour le deuxième groupe était : 117.4 +/- 51.7 min.

Les durées d’intervention chirurgicales chez Manohar et al(31) étaient 153 +/- 48 min pour la néphrectomie laparoscopique versus 147 +/- 33.5 min pour la chirurgie à ciel ouvert. Chez Lucan et al(30). Elle a été chiffrée à 100 +/- 60 chez le groupe opéré par laparoscopie, versus 83 +/- 28.5 chez le groupe ouvert .

Hemal et Mishra(32), ont rapporté une durée opératoire de 110 +/-45 min pour la néphrectomie retro péritonéale pour pyonéphrose .cette durée est légèrement plus longue que celle rapportée par Xu Zhang et al(34). Dans leur étude sur la néphrectomie laparoscopique retro péritonéale sous scapulaire, le temps opératoire était de 82.9 +/- 22.3 min.

Chez Duarte et al(40). Le temps opératoire qui était de 194 +/- 57.2 min pour les cas de néphrectomie laparoscopique en dehors du fascia de Gerota pour les reins inflammatoires est considéré le plus long dans la littérature.

Dans notre série, le temps opératoire était de 119 min en moyenne pour la néphrectomie laparoscopique et de 114.25 min pour la chirurgie à ciel ouvert.

Les pertes sanguines: 

La néphrectomie par voie laparoscopique est cons idérée comme une intervention difficile comportant un risque de saignement important(23) quelle que soit l’expérience de l’opérateur du fait des phénomènes inflammatoires péri-rénaux.

Pour Manohar et al (31), les pertes sanguines étaient 144+/-95ml pour les patients opérés par laparoscopie contre 222+/-95ml pour ceux opérés par chirurgie à ciel ouvert. Pour Xu Zhang(34), les pertes sanguines chez les patients opérés pour pyonéphrose par voie laparoscopique étaient : 51.4 ml en moyenne. HEMAL(32) a comparé 43 néphrectomies laparoscopiques (NL) pour pathologie bénigne du rein par voie retro péritonéale avec 43 néphrectomies par laparotomie. les pertes sanguines moyennes ont été moins importantes pour le groupe NL (127,7 ml contre 266,5 ml). Dans une autre série faite de 52 patients ayant subi une NL retro péritonéale pour pyonéphrose, Hemal (33) a rapporté un volume sanguin de 95 ml en moyenne. Ce volume était de 101ml en moyenne chez Modi et al(19). Pour Lucan et al.(30), le volume sanguin perdu pour le groupe laparoscopique était à 75ml en moyenne contre 305ml en moyenne pour le groupe chirurgie à ciel ouvert [p<0.05%]. Dans notre série, les pertes sanguines chez les patients ayant subi une néphrectomie laparoscopique étaient en moyenne 114,1 ml contre 166,2 ml pour les patients ayant subi une chirurgie ouverte.

Douleur postopératoire et consommation d’analgésiques : 

La douleur post opératoire est un point majeur qui a un impact considérable sur la qualité de vie des patients après la chirurgie, sur leurs durées d‘hospitalisation et la reprise précoce de leurs activités normales.

Dans le cadre de la chirurgie rénale, plusieurs essais cliniques ont mis en évidence une diminution significative de la douleur post opératoire après cœlioscopie qu’après laparotomie. Ces résultats étaient observés quels que soient le mode d‘évaluation et le mode de la prise en charge postopératoire.

La douleur postopératoire a été évaluée dans notre série par l’échelle visuel analogique et la consommation des antalgiques.

La réduction de la douleur postopératoire et la consommation d’analgésiques est une découverte constante dans toutes les séries. Kurt et al(39). Ont observé que la dose de morphine administrée a été plus faible dans le groupe laparoscopique que dans le groupe chirurgie ouverte (54.4 contre 75.3 à 123.4 mg). Dans la série de Manohar et al(31). Les patients assignés au groupe laparoscopique ont utilisé en moyenne une dose de diclofénac inferieure que celle des patients assignés au groupe chirurgie ouvert (165 +/-71.2 contre 284 +/-81g) .