LES STÉNOSES URÉTÉRALES

 Segment pelvien 

Dans la cavité pelvienne, l’uretère décrit une courbe concave en avant et en dedans, à laquelle on reconnait deux segments, l’un, pariétal, l’autre, viscéral. Les rapports de l’un et de l’autre de ces segments différent chez l’homme et chez la femme.

Chez l’Homme 

Le segment pariétal : Latéralement, le segment pariétal est en rapport avec les vaisseaux iliaques internes à gauche et avec les vaisseaux iliaques externes à droite. Le plus souvent, l’uretère droit chemine en avant de l’artère iliaque interne tandis que le gauche chemine en arrière de celle-ci. Ils vont se placer tous deux à la face médiale de l’artère génito-vésicale, laissant en avant l’artère ombilicale et l’artère obturatrice ainsi que le nerf obturateur. Haut Latéral gauche 18 En dorso-latéral des uretères, on retrouve les branches postérieures de l’artère iliaque interne. Encore plus latéralement on retrouve l’os coxal et le muscle obturateur interne et son fascia constituant la paroi pelvienne. Médialement, le segment pariétal est séparé du rectum par la fosse para-rectale de WALDEYER où l’on peut trouver le plexus hypogastrique inférieur et les vaisseaux rectaux moyens. Le segment viscéral : Il change brutalement de direction pour se diriger vers le fond vésical, noyé dans un réseau vasculo-nerveux rendant sa dissection difficile. Ce segment urétéral a un rapport très rapproché latéralement avec le tronc artériel génito-vésical. Ce dernier va se diviser en artères vésicoprostatiques en dessous et en artères vésiculo-déférentielles au-dessus. Ensuite le segment viscéral est en rapport avec le fond vésical en avant, la face antérieure des vésicules séminales et le cul de sac de Douglas en arrière. Au-dessus de lui, le canal déférent le surcroise pour regagner la face dorsale de la prostate. En dessous, ce segment urétéral est en rapport avec les muscles élévateurs de l’anus et le segment postérieur de la base de la prostate. 19 Figure 9 : Rapports de l’uretère pelvien chez l’homme (vue dorsale) 3.2) Chez la femme : (fig. 10,11) Le segment pariétal : L’uretère est en arrière du ligament large. Il est en rapport latéralement, comme chez l’homme, avec les vaisseaux iliaques internes à gauche et les vaisseaux iliaques externes à droite. Il chemine aussi le long de l’artère iliaque interne pour se placer sur la face médiale de l’artère utérine. Médialement, le péritoine pariétal dessine plusieurs fossettes. Aussi le segment urétéral pariétal féminin est en rapport médial avec la fossette ovarienne au-dessus et la fossette sous-ovarienne en dessous. Il est également séparé de la paroi latérale du rectum par la fosse pararectale de WALDEYER. Le segment viscéral : Son trajet oblique en bas, en avant et en dedans chemine d’abord sous la base du ligament large : « segment sous-ligamentaire », puis en avant de celui-ci : « segment pré-ligamentaire ». Haut Latéral droite 20 Dans sa portion sous-ligamentaire l’uretère est précroisé par l’artère utérine à environ 1,5cm du fornix latéral vaginal. L’artère utérine passe au-dessus et en avant de l’uretère pour cheminer transversalement vers le col utérin. L’uretère se retrouve en rapport avec les branches collatérales de cette artère : rameau artériel pour le ligament large, rameau urétéral au point de croisement avec l’uretère, les rameaux vésico-vaginaux et l’artère cervico-vaginale. Dans son segment viscéral sous ligamentaire, l’uretère est aussi rétrocroisée par l’artère vaginale en dessous. Il est en rapport avec le plexus veineux utérin postérieur rétro-urétérique et avec le réseau lymphatique utérin antérieur pré-urétérique drainant les noeuds lymphatiques iliaques externes. La portion pré-ligamentaire du segment urétérique viscéral est noyé dans un plexus artério-veineux vésico-vaginal avec aussi des rameaux antérieurs du plexus hypogastrique inférieur.

Le segment vésical

Les deux uretères pénètrent obliquement la paroi dorsale vésicale vers le bas et vers la ligne médiane. Ils ne changent pas de rapports entre les deux sexes. 4) Segment intra-vésical [24]: Quand les uretères pénètrent dans la paroi vésicale, ils sont à 4 cm l’un de l’autre; ils traversent cette paroi très obliquement en bas et en dedans, de telle sorte qu’à leur abouchement dans la vessie une distance d’environ 2,5 cm seulement les sépare l’un de l’autre. Les orifices vésicaux des uretères occupent les angles latéraux du trigone vésical. Ces orifices sont en général elliptiques, allongés en bas et en dedans, et bordés en haut par un repli des muqueuses vésicale et urétérale. Ils correspondent à peu près, chez la femme, à la base du triangle vaginal. Dans sa traversée vésicale, la paroi musculaire de l’uretère s’unit à celle de la vessie par de nombreuses fibres musculaires qui passent d’une paroi dans l’autre. Cependant l’adventice de l’uretère se prolonge en partie dans la paroi vésicale et conserve ainsi au canal, jusqu’à la sous-muqueuse vésicale, une certaine indépendance. Au-delà de la paroi musculaire de la vessie, l’uretère chemine directement dans la sous-muqueuse de la vessie, où il se dilate en ampoule (Cordier). Par suite, la paroi supérieure de l’uretère est constituée à sa terminaison par un repli muqueux qui se laisse comprimer par le contenu vésical et s’oppose normalement au reflux de l’urine dans le canal urétéral. Enfin l’uretère présente, en s’ouvrant dans la vessie par le méat urétéral, un rétrécissement très court. 23 I.3.3) vascularisation et innervation de l’uretère [25] : 1) Vascularisation artérielle : La vascularisation artérielle de l’uretère est segmentaire. Elle est riche pour les segments iliaques et pelviens, et plus pauvre pour le segment lombaire. Leur portion lombaire initiale reçoit le rameaux urétéral de l’artère rénal, anastomosé au cercle artériel du rein. Le deuxième rameau important provient de l’artère iliaque interne. Le reste de l’apport artériel se fait par des rameaux provenant des nombreuses artères croisées sur leur trajet. Les uretères lombaires ont ainsi une vascularisation précaire puisqu’ils reçoivent essentiellement des rameaux provenant des artères gonadiques. Leur segment pelvien reçoit de nombreux petits rameaux provenant des branches viscérales des artères iliaques internes. Les rameaux artériels sont anastomosés entre eux par un réseau de collatérales péri-urétérales, surtout riche contre la paroi postérieure de l’uretère, et de collatérales intrapariétales. 2) Vascularisation veineuse : La vascularisation veineuse est satellite de la vascularisation artérielle, les veines urétérales se jettent essentiellement dans les veines rénales, gonadiques, iliaques internes et vésicales inferieures. 3) Vascularisation lymphatique : La vascularisation lymphatique est constituées d’un réseau sous muqueux et intra musculaire. Les collecteurs lymphatiques des uretères cheminent dans l’adventice, puis se drainent dans les lymphonoeuds voisins en suivant les axes vasculaires artériels. Les collecteurs lymphatiques de l’uretère droit se drainent dans les lymphonoeuds latérocaves et inter-aortico-caves. Les collecteurs lymphatiques de l’uretère gauche se drainent dans les lymphonoeuds 24 latéroaortiques à gauche depuis l’origine de l’artère rénale jusqu’à la bifurcation. Les collecteurs des uretères iliaques rejoignent les lymphonoeuds iliaques primitifs et ceux des uretères pelviens, les lymphonoeuds iliaques internes et vésico inferieurs. 4) Innervation : L’innervation des uretères est riche et dépend du système nerveux autonome. Elle provient des plexus rénaux pour les segments lombaires, des plexus hypogastriques pour les segments iliaques et pelviens (fig. 12).