Lamiae
Sommaire: Les représentations de la méthadone et de la buprenorphine haut dosage chez les patients toxicomanes du médicament a la relation thérapeutique
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1- Historique et état des lieux de la substitution de la dépendance en opiacés en France13
1-1. Mise en place
1-2. Succès et limites des TSO
1-2-1. Des succès incontestables
1-2-2. Limites
Synthèse et perspectives
2- Pharmacologie et présentation générale de la BHD et de la méthadone
2-1. Hypothèse biologique de Dole et Nyswander
2-2. La BHD (buprénorphine haut dosage)
2-2-1. Bases pharmacologiques
2-2-2. Galénique, posologie, mode d’administration
2-2-3. Les « effets »
2-2-4. Interactions
2-2-5. Cadre réglementaire de prescription et de délivrance
2-3. La méthadone (méthadone chlorhydrate)
2-3-1. Bases pharmacologiques
2-2-2. Galénique, posologie, mode d’administration
2-2-3. Indications particulières de la méthadone
2-2-4. Les « effets »
2-2-5. Interactions
2-2-6. Cadre réglementaire de prescription et de délivrance
Synthèse
3- La dépendance et le manque selon les médecins
3-1. La dépendance
3-2 Le manque
4- Apports de l’anthropologie médicale et de l’épidémiologie culturelle
4-1. Les notions de systèmes de soins et de modèles explicatifs de Kleinman
4-1-1. Les systèmes de soins
4-1-2. Les modèles explicatifs
4-2. Le « sens » de la maladie : les approches des auteurs français
4-3. Les bases de l’épidémiologie culturelle et l’Explanatory Model Interview Catalogue (EMIC)
4-3-1. Les bases de l’épidémiologie culturelle
4-3-2. La structure de l’EMIC
5- Les études antérieures concernant les représentations des traitements de substitution de la dépendance en opiacés chez les patients toxicomanes.
5-1. Les études réalisées en France
5-1-1. Le rapport Bouhnik et al. (1999)
5-1-2. L’étude de Lalande et Grelet (2001)
5-1-3. L’enquête AIDES-INSERM (2001)
5-1-4. L’étude Guichard et al. (2006)
5-2. les principales études réalisées dans d’autres pays
5-2-1. Les études publiées dans les années 80 et 90
5-2-2. Les études plus récentes
DEUXIÈME PARTIE
– OBJECTIF ET HYPOTHÈSE
– PATIENTS ET MÉTHODE
1- Les patients
1-1. Les critères d’inclusion
1-2. Le site
2- La méthode
2-1. La procédure
2-2. L’EMIC et les autres instruments de l’entretien initial
2-2-1. L’EMIC- Dépendance aux Drogues (EMIC-DD)
2-2-2. Les autres instruments de l’entretien initial
2-3 L’analyse des résultats
– RÉSULTATS
1- Patients inclus et données socio-démographiques et médicales
1-1. Patients inclus
1-2. Données socio-démographiques
1-3. Les types de dépendances (MINI)
1-4. Prévalences des infections à VIH et à VHC
2- Les effets des traitements de substitution selon les patients toxicomanes
2-1. La BHD
2-1-1. Des effets sur le corps et l’esprit
2-1-2. La « défonce » ou quand la BHD est comparée à la drogue
2-1-3. Absence d’effet ou absence d’efficacité?
2-1-4. Un vécu parfois très négatif
2-1-5. L’ambivalence de la relation à la BHD
2-2. La méthadone
2-2-1. Des effets sur le corps et l’esprit
2-2-2. La défonce, la dépendance ou quand la méthadone est comparée à la drogue
2-2-3. Absence d’effet ou absence d’efficacité?
2-2-4. Une expérience parfois très négative
Synthèse
3- « La première prise »
3-1. La BHD
3-1-1. Sur prescription d’un médecin
3-1-2. Donné(e) par un proche
3-1-3. Acheté(e) dans la rue
3-2. La méthadone
3-2-1. Sur prescription d’un médecin
3-2-2. Donné par un proche
3-2-3. Acheté dans la rue
Synthèse
4- Les usages détournés de la BHD
4-1. L’utilisation de la BHD par voie injectable
4-1-1. « L’appel de la seringue »
4-1-2. Abandon et mise à distance de la voie injectable
4-1-3. Les raisons de la voie injectable avancées les patients
4-1-4. Les conséquences de la voie injectable
4-2. L’utilisation de la BHD par voie nasale
4-2-1. Abandon et mise à distance de la voie nasale
4-2-2. Les raisons de la voie nasale avancées par les patients
Synthèse
5- Attentes, buts et objectifs des TSO du point de vue des patients
5-1. Vis-à-vis de la BHD
5-1-1. La BHD est une substitution à la drogue
5-1-2. Le retour à une vie normale
5-1-3. Une différence entre soi et les autres
5-2. Vis-à-vis de la méthadone
5-2-1. La méthadone est une substitution à la drogue
5-2-2. Le retour à une vie normale
5-2-3. Une différence entre soi et les autres
Synthèse
6- Avantages et inconvénients de la BHD et de la méthadone
6-1. Les avantages
6-1-1. Les avantages de la BHD
6-1-2. Les avantages de la méthadone
6-2. Les inconvénients
6-2-1. Les inconvénients de la BHD
6-2-2. Les inconvénients de la méthadone
Synthèse
7- Les différences entre la BHD et la méthadone
7-1. La BHD apporte plus de bénéfices que la méthadone
7-2. La méthadone apporte plus de bénéfices que la BHD
7-3. Opinion neutre
Synthèse
TROISIÈME PARTIE
DISCUSSION
1- Les patients toxicomanes et leurs traitements de substitution
1-1. L’hétérogénéité des réponses
1-2 Les effets des TSO selon les patients
1-2-1. La notion d’effet pour les TSO
1-1-2. La notion d’effet au-delà de la substitution
1-3. Les modes d’obtention, le recours au TSO « de rue » et l’auto-substitution
1-4. Mésusages, usages détournés et perception des risques
1-4-1. La notion de mésusage
1-4-2. Le recours à la voie intraveineuse et à la voie nasale pour la BHD
1-4-3. Perceptions des risques encourus
1-5. L’ambiguïté de la relation au TSO et le « produit drogue »
1-6. Attentes, but, satisfaction et insatisfaction envers les TSO ; le « traitement idéal »
1-6-1. Attentes et buts
1-6-2. Satisfaction et insatisfaction
1-6-3. « Le traitement idéal »
1-7. Impact sur la vie des patients et modification de l’image de soi
1-7-1. Le normal et le pathologique
1-7-2. Les figures de différenciation
1-7-3. Souffrir, ne pas souffrir
1-7-4. Le dévoilement et le stigma
2- Aperçu des représentations des soignants envers les patients toxicomanes et les TSO
2-1. La toxicomanie est-elle une maladie, l’usager de drogue est-il un patient ?
2-1-2. La toxicomanie est-elle une maladie ?
2-1-2. L’usager de drogue est-il un patient ?
2-2. Les contre-attitudes
2-3. Les représentations des TSO chez les soignants
2-3-1. Des avis partagés et ambivalents
2-3-2. Un avant et un après
2-4. Paradoxes de la substitution chez les soignants
2-4-1. Le pharmacon
2-4-2. Un bouleversement des habitudes
3- Du médicament à la relation thérapeutique
3-1. Le savoir et le non-savoir des patients
3-2. Un va-et-vient à accepter entre les différents secteurs : itinéraire thérapeutique, discours commun et ambivalence partagée
3-3. La place de la demande
3-4. Négociation, prescription et ordonnance
3-4-1. L’espace de négociation
3-4-2. Prescription et ordonnance
3-5. Pratiques et cadre
3-5-1. Cadre de délivrance et de suivi en France
3-5-2. Place et particularité de la médecine générale
3-5-3. Psychanalyse et substitution
4- Limites
5- Perspectives
CONCLUSION
ANNEXE : section 5 de L’Explanatory Model Interview Catalogue – Dépendances aux drogues (EMIC-DD) – Version 2
BIBLIOGRAPHIE
Extrait du mémoire les représentations de la méthadone et de la buprenorphine haut dosage chez les patients toxicomanes du médicament a la relation thérapeutique
PREMIERE PARTIE
1- Historique et état des lieux de la substitution de la dépendance en opiacés en France
1-1. Mise en place
L’histoire de la substitution en France n’est pas linéaire. Les premiers actes concrets remontent aux années 74-75, où deux programmes expérimentaux de méthadone sont ouverts à l’hôpital Sainte-Anne et à l’hôpital Fernand-Widal. Cela se passe dans le contexte de la loi du 31 décembre 1970 qui « tente de concilier un objectif de répression (la drogue est inacceptable socialement) et un objectif de prévention secondaire avec ouverture d’une démarche de soins alternative aux sanctions pénales en appliquant le principe de l’anonymat et de la gratuité des soins » (Rouault 2005). Le toxicomane est ainsi considéré, de façon contradictoire, à la fois comme un malade et comme un délinquant. Mais le débat n’est réellement lancé qu’à partir des années 80, avec la pandémie du sida et les autres risques infectieux, notamment celui de l’hépatite C, qui viennent bouleverser la prise en charge des consommateurs d’héroïne. Ce sont d’abord les acteurs de terrain qui sont déterminants dans ce combat (Bourdieu et Balazs 1993, conférence de consensus 2004). La substitution se développe alors conjointement à la politique de réduction des risques (ou des dommages). Ces programmes incluent notamment l’ouverture des Programmes d’Echange de Seringues (PES), où les associations vont jouer un rôle majeur.
Les représentations de la méthadone
L’association Médecins du Monde ouvre ainsi le premier lieu fixe d’échange de seringues en juin 1989 à Paris. Au niveau des molécules de substitution « légales », les protocoles méthadone qui voient le jour progressivement dans les années 90 sont des protocoles, dits de « haut seuil d’exigence », qui sélectionnent plutôt des patients dans un projet d’abstinence après une trajectoire durable. Parmi la majorité des usagers de drogues qui ne peut accéder à ces protocoles, certains cherchent pourtant à s’engager dans une démarche de substitution : ils utilisent les molécules existantes (antalgiques, buprénorphine bas dosage, morphine…), avec un accompagnement médical non systématique. Les outils de substitution sont encore inadaptés à la demande et aux enjeux. La confusion est alors grande : le journal Libération souligne en 1996 que la méthadone avait fait baisser le sida de 50% alors qu’il n’y avait que 1600 patients sous méthadone à cette époque et dans des structures haut seuil… Ces bons résultats seraient plutôt à attribuer à l’accès aux soins et à la mise en place des politiques de réduction des risques (Gibier 2004).
Les représentations de la méthadone
En 1994 Simone Veil, ministre des Affaires Sociales, de la Ville et de la Santé met en place le dispositif de réduction des risques infectieux, dans lequel s’intègre l’accès aux traitements de substitution. Ce processus ne manque pas d’ambiguïtés et de paradoxes: on favorise les échanges de seringues en en interdisant l’usage (selon la loi du 31 décembre 1970), et on donne accès aux stupéfiants, statut qu’a toujours la méthadone. Le « stupéfiant » n’est pas désigné dans un premier temps comme un « traitement ». Il ne faut pas perdre de vue là non plus, que ces mesures ont été prises sous la menace du sida. Par ailleurs, le soutien du gouvernement de l’époque n’a été possible que dans la mesure où rien ne remettait en cause la lutte contre la toxicomanie. D’où le statut expérimental du dispositif. La circulaire de 1994 fixe ainsi les conditions d’accès à la méthadone en ne la désignant pas comme un traitement mais « un outil de prise en charge », permettant de maintenir le patient en traitement afin d’envisager un « soin » psychosocial de la toxicomanie. Les concepts changent l’année suivante avec la circulaire incluant la BHD : on insiste sur le volet médical, l’« outil thérapeutique » devient un « médicament » et la prise en charge devient un « traitement » (le mot est employé 39 fois dans la circulaire !). Si les généralistes adhèrent à cette vision des choses, les spécialistes en sont plutôt restés, à l’époque, à la vision initiale de la première circulaire (Coppel 2004). La méthadone arrive finalement « sur le marché » en mai 1995 et la BHD en février 1996.
Les représentations de la méthadone
Il se s’agit pas juste d’une différence sémantique entre les deux médicaments : alors que le contrôle de la méthadone à été détaillé sur 15 pages dans la circulaire de réglementation, avec une prescription limitée au départ sur 7 jours, trois pages ont suffi pour détailler les règles de la prescription de la BHD, avec une délivrance autorisé pour 28 jours (on recommande seulement de voir le patient plus souvent à l’initiation du traitement). Il n’y avait pas d’overdose décrite sous BHD (pour un emploi isolé), ce médicament était donc « moins dangereux que la méthadone ». Tout cela a contribué d’une certaine manière à « abandonner » la BHD aux médecins généralistes dans un contexte, pour le moins peu cadré (Coppel 2004).
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