Les prothèses de hanche par voie de Hardinge

L’arthroplastie de hanche est une intervention fréquente puisque environ 150000 par an sont posées en France [1] .Elle est proposée dans la coxarthrose primitive ou secondaire, dans les atteintes inflammatoires, tumorales ou traumatiques de la hanche. Cette même arthroplastie totale de hanche est devenue en 50 ans l’une des interventions offrant le plus de satisfaction en chirurgie orthopédique [2]. En effet, cette intervention, introduite dans les années 1960 et qui consiste en un remplacement totale ou partiel de l’articulation de la hanche, a gagné au cours du temps en efficacité et reproductibilité, permettant d’excellents résultats chez 95 %des patients [3]. Cependant La hanche est une articulation profonde, difficile à exposer, alors même que cette exposition conditionne à la fois la qualité du geste chirurgical, le positionnement du matériel d’ostéosynthèse et des pièces prothétiques et par conséquent, le résultat fonctionnel. L’accès à l’articulation coxo-fémorale est en effet barré en avant par le muscle iliopsoas (muscle psoas iliaque) et l’axe vasculo nerveux fémoral, en arrière par les muscles pelvitrochantériens et en dehors surtout, par les muscles fessiers et en particulier le moyen fessier dont le rôle est primordial dans le maintien de l’équilibre frontal du bassin(4) .Ainsi diverses voies d’abord ont  été développées selon les besoins liés aux divers procédés chirurgicaux on distingue schématiquement trois groupes selon que l’on passe postérieurement, latéralement ou antérieurement par rapport à la hanche. A cause des controverses qui existent dans la littérature et afin de contribuer à l’évolution de la chirurgie prothétique dans notre environnement, nous avons décidé d’évaluer, l’une des techniques les plus utilisées dans le monde [5]: la voie latérale directe de Hardinge.

Eléments de choix d’un modèle

Couple de frottement et principe de la prothèse de Charnley

Il est important à connaitre car il est le premier concept ayant permis le développement et la réussite de cette intervention .Un couple de frottement est produit sur la hanche en charge quand celle-ci explore un arc de mouvement , il est d’autant plus faible quant la tète est petite , ce couple de frottement est transmis aux implants et interfaces avec les risques sur la pérennité de la fixation .C’est ce principe qui a conduit Charnley a proposer l’utilisation de petites tètes 7/8 inch(22.2mm) et qui a été appelé ‘Low friction arthroplasty’ .Après un échec initial avec des cotyles en Delrin, le choix de Charnley s’est porté sur le polyéthylène .C’est ce deuxième facteur qui a contribué au succès de la prothèse de Charnley. La fixation par ciment acrylique de polyméthylmétacrylate de méthyle est le troisième élément qui a permis le succès de cet implant.

Jusqu’à ce jour, 40 ans après ses débuts, le principe de la prothèse Charnley reste d’actualité et cette prothèse est la prothèse de référence à laquelle les autres sont régulièrement comparées .le choix du couple de frottement est aujourd’hui l’un des choix essentiels car les premiers types de prothèses suivis sur le long terme ont montré que le point le plus faible de la prothèse de hanche était, dans certaines conditions bien déterminées, l’usure du polyéthylène. Toutefois, malgré ce point faible, de nombreux résultats incontestables ont prouvé que la poursuite de l’utilisation de ce couple est largement justifiée, à la fois sur le plan médicale et sur le plan économique .Les autres couples de frottement sont: frottement métal/métal, frottement céramique /polyéthylène, frottement céramique/céramique.

Option de fixation 

C’est un choix qui a opposé plusieurs générations de chirurgiens. Il est probablement aujourd’hui dépassé car il est possible d’obtenir, des résultats équivalents, avec l’un ou l’autre, des moyens de fixation à condition que les dessins et les techniques soient adaptés. La fixation cimentée a été popularisée par J. Charnley. Elle repose sur l’utilisation du polyméthylmétacrylate, qui est un polymère dont la polymérisation, obtenue durant l’intervention, transforme extemporanément la poudre en une pate qui, une fois introduite dans la cavité a cimenter, se transforme en un solide servant de lien entre l’implant métallique et les anfractuosités de los dans lesquelles il pénètre. La fixation a connu un développement particulier après que les auteurs anglo-saxons, dans les années 80, ont décrit le « ciment disease » qui correspondait en fait à la réaction aux débris d’usure. Cette erreur d’interprétation a conduit au développement de solutions alternatives à la fixation cimentée traditionnelle, et en particulier à la fixation sans ciment (par exemple une fixation par cotyle vissé, cotyle effet press-fit, tiges fémorales droites , tiges à dessins anatomiques…)en faisant appel à une entité dont les faibles qualités mécaniques contrasteraient avec ses intéressantes propriétés biologiques. L’hydroxyapatite est ce matériau osteo conducteur qui permet une repousse osseuse au contact ou à l’intérieur de l’implant de façon a assurer la pérennité de la fixation.

Autres choix 

D’autres chois sont à faire lors de l’implantation d’une prothèse de la hanche. Chacun de ces choix peut avoir une influence sur le résultat.

Le diamètre de la tête fémorale peut avoir une influence sur la stabilité de l’articulation. En effet, sur un plan purement théorique, une augmentation du diamètre de la tête fémorale et, par là même, une augmentation du rapport diamètre de tète/diamètre de col améliorent l’amplitude du mouvement avant la survenue d’un conflit entre les pièces. La modularité est également un paramètre essentiel et qui consiste à disposer de pièces qui, une fois assemblées, vont former les implants fémoraux et cotyloïdiens. L’intérêt est de disposer de pièces qui seraient au mieux adaptées à l’anatomie du patient en même temps que de disposer de stocks de pièces moins importants.

La longueur du col fémorale et le rétablissement d’une latéralisation correcte de la diaphyse fémorale, par rapport au centre de la tête fémorale, est un facteur pouvant avoir une influence sur la stabilité de la hanche ou sur l’usure ; ces données ne sont toutefois pas étayées par une littérature indiscutable.

Critères techniques autour d’une prothèse de hanche

Il ne s’agit pas de détailler ici ce qui est du ressort d’un traité de techniques chirurgicales, mais simplement de présenter quelques aspects fondamentaux permettant de préparer l’intervention, de choisir une voie d’abord en fonction de ses avantages et inconvénients et de suivre le patient lors de la phase post-operatoire précoce. L’intervention commence avant le bloc opératoire par un examen clinique et radiologique qui permet de déceler ce qui pourrait constituer une difficulté opératoire, et d’informer le patient du déroulement de l’intervention et des suites ainsi que des complications potentielles. L’examen clinique permet de préciser, outre les antécédents pathologiques et les habitudes des patients, les points suivant :
• L’histoire de la hanche
• La douleur (siège irradiation et son intensité au mieux appréciée par une échelle visuelle analogique, prise d’antalgique)
• Retentissement fonctionnel de la marche (sur les activités quotidienne mais aussi sur les loisirs, le sport ou le travail)
• Etude de la marche (déceler une boiterie et la qualifier, De Trendelenburg ou boiterie en adduction, ou encore de Duchenne ou boiterie en abduction)
• L’inégalité de longueur
• L’examen local
• La mobilité (évaluer et noter dans tous les secteurs)
• Les autres articulations
• L’état veineux et artériel
• La recherche de foyers infectieux potentiels ou patents.
L’examen radiologique a pour but de s’assurer d’une cohérence clinico-radiologique et de préparer un planning des implants nécessaires, et comprend dans le cadre d’une évaluation pré-operatoire:
• Un cliche du bassin de face centre sur la symphyse pubienne avec vision suffisante de la diaphyse fémorale.
• Un cliche de la hanche en faux profil de Lequesne
• Des cliches permettant d’évaluer l’histoire de la hanche.

L’information du patient est aujourd’hui un aspect fondamental de la prise en charge.Elle est obligatoire et doit porter sur les conditions de prise en charge du patient, sur le résultat attendu et sur les complications potentielles y compris les risques rares et graves .Elle doit être menée conjointement avec l’équipe anesthésique, en privilégiant la communication orale. Le planning préopératoire permet d’évaluer positionnement et taille des implants, il sert de base à l’implantation: le calque (fourni par les fabriquant) est positionné dans un premier temps sur la hanche saine quand elle existe ; puis reporté sur la hanche à prothèse. Au niveau du cotyle, le bord inférieur de l’implant est positionné en regard du bord inferieur du U radiologique à 45 ° d’inclinaison par rapport à une ligne horizontale joignant les bords inferieurs du U radiologique droit et gauche, la partie la plus interne du cotyle prothétique est positionnée au contact de l’arrière-fond. La taille de l’implant doit correspondre grossièrement à la taille de la cotyle saine. Au niveau fémorale, le centre de la tête fémorale est superposé au centre de la tête prothétique, le niveau de coupe est ainsi identifié. La taille de la pièce fémorale est évaluée en fonction du concept de la prothèse. Certaines difficultés peuvent être anticipées à ce niveau comme une médialisation excessive du fémur dans une coxa vara importante, ou chez des patients présentant des cols fémoraux long.

Dans la même optique de planning, il est fondamentalement établi que la rééducation est inscrite dans un emploi du temps péri-opératoire très bien codifié et, bien évidemment, personnalisable .

Notre travail se propose d’évaluer un paramètre technique jugé très important, il s’agit de la voie d’abord de la hanche. Il existe un grand nombre d’approche avec des variantes et des modifications à contextualité. L’articulation de la hanche étant très profondément enfouie, les voies, d’abord classiques, rendent nécessaire certaines sections ou désinsertions musculaires .Il est globalement possible de décrire :
• Les voies abordant la hanche par l’arrière avec une luxation postérieure de la tète fémorale (voies postéro-externes)
• Voies abordant la hanche par en dehors avec une luxation antérieure de la tète fémorale; elles se subdivisent elles- mêmes en voies sectionnant le trochanter et voies ne le sectionnant pas (voies antero-externes)
• Voies abordant la hanche par l’avant avec luxation antérieure de la tète fémorale (voies antérieures pures).
• La trochanterotomie est la voie donnant le plus large accès à l’articulation ; on distingue la trochanterotomie digastrique ou encore les hémi-trochanterotomie antérieures ou postérieures. La chirurgie dite mini-invasive, ou encore la robotisation viennent renforcer ces propositions.