Les principaux problèmes de santé publique en gynéco-obstétrique au Maroc

Les principaux problèmes de santé publique en GO au Maroc

La santé, traductrice, sans contexte, la plus fidèle du niveau de développement d’une nation, et la santé des femmes, en particulier ,est un des soucis majeurs qui a retenu une attention grandissante aussi bien de la part des chercheurs que des preneurs de décision durant les dernières années ;c’est aussi, particulièrement par rapport aux problèmes de santé que les retombées indésirables des conditions désavantageuses que vivent de nombreuses femmes, sont les plus ressenties [9].

La dernière décennie a été marquée par une résurgence de l’intérêt pour la question des femmes aussi bien au niveau international que national, au niveau international, la décennie 1993-2003 a vu la tenue d’une série de conférences mondiales à l’issue desquelles nombreux pays dont le Maroc se sont engagés à prendre des mesures visant l’amélioration des conditions de vie et de santé des femmes. Parmi ces conférences, il y a lieu de citer celle du Caire (1994) sur la population et le développement, celle de Beijing (1995) sur les femmes et celle de Copenhague (1995) sur le développement social. Suite à ces conférences, tant les politiques de développement que de population ont connu une réorientation dans le sens d’une prise en compte plus effective de la femme en tant qu’acteur pleinement responsable de ses choix individuels et cible concernée au premier chef par les programmes de développement, en général et de développement sanitaire, en particulier[9].

Agir c’est d’abord connaître. Dans le domaine de la santé des femmes, comme dans tout autre domaine à causalité multiple et inextricable, les enquêtes et les études sont des instruments indispensables de diagnostic, d’appréhension des faits et facteurs , et de ciblage des mesures et actions à entreprendre dans le futur. Leur fréquence et leur contenu sont, par ailleurs, révélateurs de l’intérêt plus ou moins important ou insuffisant que la question se voit accorder par les décideurs d’une part, et les chercheurs d’autre part [9].

A ce stade, il y a lieu de noter que la dernière décennie a été marquée pour le Maroc par la réalisation d’une série d’enquêtes portant sur des aspects ayant directement ou indirectement trait à la santé des femmes. Elle a également vu la production d’une masse de travaux de recherche sur le statut des femmes, en général et sur leur état de santé, en particulier. La tenue de bons nombres de colloques et de rencontres scientifiques sur ces questions a aussi été un des faits marquants de cette décennie[9].

Il n’en demeure pas moins que les actions menées et les mesures prises ne sont toujours pas suffisamment coordonnées et appuyées pour qu’une réelle intégration de la femme marocaine au processus de développement soit enfin réalisée et pour qu’un véritable essor de ses conditions de vie et de santé soit, en conséquence, espéré [9].

Cependant, le contexte sanitaire actuel au Maroc reste marqué par un certain nombre d’acquis mais aussi par des déficits relativement importants, la description de ce contexte permettra d’ appréhender les priorités, les objectifs et les choix des nouvelles stratégies que le Ministère de la santé (MS) compte déployer dans le cadre de son prochain plan d’action 2012- 2016 pour améliorer la santé maternelle en ce qui concerne :
➤ Accélération de la réduction de mortalité maternelle
➤ Promotion de la maternité sans risque
➤ Promotion de la santé de la reproduction .

Évolution de la fécondité 

En 50 ans la population marocaine a presque triplé en passant de 11.6 millions en 1960 à 32 millions en 2011. Durant la même période, le taux annuel d’accroissement démographique est passé de 2.6 % à 1.05 %  .

Cette forte réduction montre que le Maroc est en cours d’achèvement de sa transition démographique qui se traduit par ailleurs par un déclin de la fécondité et de la mortalité. En effet l’indice synthétique de fécondité (ISF) est passé durant la même période de 7 à 2.2 enfants par famille soit 5 enfants de moins qu’il y a 50 ans [10]. L’écart entre milieux, exprimé par le ratio rural/urbain, a tendance à s’atténuer. En effet, celui-ci s’est établi à 1,46 en 2010 contre 1,6 en 1975-1980. C’est ce qui se dégage de la lecture du graphique suivant qui retrace l’évolution de l’ISF de 1960 à 2010 au niveau national et par milieu de résidence [10].

Ceci a sensiblement réduit les problèmes liés à la morbidité et à la mortalité maternelle, périnatale et infantile.La planification familiale (PF) fait partie intégrante des programmes de santé publique afin de :
*Maintenir un taux de prévalence contraceptive ≥ 67%
*Renforcer la disponibilité et de l’accessibilité aux services de planification familiale
*Introduire de nouvelles méthodes contraceptives au niveau des structures publiques de la santé La planification familiale est incluse dans les activités quotidiennes des médecins, qui contribuent au bon fonctionnement des programmes de PF :
− Les avantages et bénéfices de la contraception sur la santé de la mère, des enfants, de la famille et de la société.
− Les méthodes de PF, leur mode d’action, avantages et effets secondaires.

Mortalité maternelle au Maroc, la surveillance de la grossesse et de l’accouchement 

A l’instar de plusieurs pays, le Maroc a suivi une politique d’extension des soins de santé de base mais beaucoup plus axée vers la réduction de la mortalité maternelle.
Actuellement, les représentants officiels de la santé au Maroc sont engagés dans un effort de grande envergure pour étendre à l’échelle nationale cette approche vivement soutenue par d’autres pouvoirs nationaux [17]. Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), le Maroc fait partie du groupe des pays qui ont réalisé des progrès pour l’atteinte de l’objectif 5 du millénaire [4]. En souscrivant aux objectifs du millénaire pour le développement (0MD), le Maroc s’est engagé à réduire, à l’horizon 2015, de trois quarts la mortalité maternelle (OMD5) et de deux tiers la mortalité des enfants de moins de 5 ans (OMD4) pour les faire passer respectivement de 332 à 83 décès pour cent mille naissances vivantes, et de 76 à 25 décès pour mille naissances vivantes [4]. Afin d’atteindre ces objectifs, le MS a mis en œuvre un plan d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile qui a permis de renforcer et d’étendre l’offre publique des soins obstétricaux et d’améliorer la qualité de prise en charge. L’enquête nationale démographique à passages répétés 2009-2010 menée par le Hautcommissariat au Plan a révélé une réduction de la mortalité infanto-juvénile qui est passée de 47 à 36 décès pour mille naissances vivantes et un succès important dans la réduction de la mortalité maternelle [4]. En effet, le ratio mortalité maternelle, principal indicateur de résultats utilisés jusqu’à présent est passé de 2278 à 1129 pour cent mille naissances vivantes, soit une réduction de 60% par rapport à 1990.

Cependant, malgré les efforts consentis et les actions menées, le niveau de mortalité maternelle demeure encore élevé comparativement à beaucoup de pays de la région ou encore à des pays à niveau de développement similaire.

C’est dire combien le retard qu’accuse le Maroc en ce domaine est encore énorme et combien l’acte d’enfanter est encore préjudiciable pour la santé et la survie de la femme marocaine[7]. Quant à l’analyse de l’évolution de la mortalité maternelle par milieu de résidence durant les six dernières années, dans le rural plus que dans l’urbain, la maternité demeure un événement à haut risque étant donné que le taux de mortalité maternelle en milieu rural est deux fois plus important qu’en milieu urbain (148 contre 73 décès pour cent mille naissances vivantes) [74]. Toutefois, l’évolution de la mortalité maternelle par milieu de résidence montre une baisse en milieu rural, qui représente 267 pour 100.000 naissances vivantes en 2003-2004 et 148 en 2010.

Bien que ces résultats soient encourageants, il est nécessaire de maintenir le cap et de renforcer la surveillance de l’accouchement en milieu rural particulièrement par l’excessive mortalité maternelle, doublée de la forte inégalité des risques selon le milieu sont, tous deux, les résultantes de nombreuses insuffisances et lacunes qui continuent à handicaper les actions entreprises dans le domaine. Force est de souligner à cet effet que les services de soins en santé reproductive sont à la fois de couverture limitée et d’accessibilité réduite en milieu rural. Notons que :
• 43% de la population habite au-delà de 6 km des établissements de soins de santé de base [19].
• 60% des femmes sont heurtées à des problèmes d’accès physique/distance aux soins [19].
• 46% de non recours aux maternités par manque de transport [19].

Ainsi , jusqu’en 1997, près des 3/4 des enfants mis au monde dans les campagnes marocaines l’ont été à domicile.

Cependant, La situation dans les villes est plus insidieuse qu’elle ne paraît l’être. D’un côté, le nombre de gynécologues exerçant dans le secteur public ne dépasse guère les 800 pour l’ensemble du pays, dont la grande majorité est concentrée sur l’axe Casablanca-Rabat. Soit un gynécologue pour 2 540 naissances attendues (NA) et une sage-femme ou accoucheuse pour 218 NA L’OMS recommande une norme d’une accoucheuse pour 175 NA. De l’autre côté, c’est paradoxalement aux couches sociales à revenus élevés ou intermédiaires que les services de santé publique continuent à bénéficier le plus [7].

Malgré cette tendance à la baisse de la mortalité maternelle et le recours aux soins liés à la grossesse, la mortalité et la morbidité maternelle et néonatale demeurent élevées, constituant toujours un problème de santé publique. Sur la base de ces données et devant le besoin crucial de faire face de manière efficace et urgente au problème de mortalité maternelle, une importance capitale doit être également accordée à la santé et au bien-être du couple mère nouveau-né. Ainsi, dans le cadre du renforcement de la couverture et de la qualité des consultations prénatales et consultations postnatales, les indicateurs de couverture du programme de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement (PSGA) en 2011, ont connu une progression significative avec un taux de recrutement en consultation prénatale à 83,5% (moyenne de 2,7 par femme) , un taux de couverture des accouchement en milieu surveillé à 82% , un taux de consultation du post-partum à 106 % et un ratio de mortalité maternelle à 40 décès / 100 000 naissances. Le PSGA est basé surtout sur le contrôle professionnel de l’accouchement et sur la qualité des soins obstétricaux par la standardisation des actes lors de la surveillance de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum. Cependant, ce programme n’est pas dénué de problèmes notamment le manque de personnel suffisant et qualifié (le suivi se fait en général par le personnel paramédical), le manque de matériel adapté, le temps limité donné aux femmes enceintes et le manque d’IEC (information, éducation, communication).