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Évaluation des signes objectifs a. Signes physiques
A l’examen exo-buccal, on recherchera, à l’inspection, les signes d’une asymétrie faciale, d’une tuméfaction, d’une limitation d’ouverture buccale ou d’une adénopathie. La palpation extra-orale sera menée dans les régions cervicales et sous mandibulaires à la recherche de ganglions douloureux, elle pourra également apprécier les limites d’une éventuelle tuméfaction, ses rapports avec les plans superficiels et profonds. A l’examen endo-buccal, on recherchera à l’inspection les signes dentaires : tels des dyschromies caractéristiques de la dégradation d’hémoglobine dans les tubuli suite à une nécrose pulpaire, des lésions carieuses profondes, des fractures, des restaurations défectueuses, sans oublier d’évaluer l’importance de la perte de substance, car au-delà des possibilités de restauration de la dent on ne réalisera plus le traitement endodontique mais l’extraction. La présence de signes muqueux peut s’agir d’un aspect inflammatoire des tissus mous, d’ulcération ou d’une tuméfaction. La palpation intra-orale se fait avec la pulpe de l’index ganté qui est promené dans le vestibule le long des procès alvéolaires, à hauteur des apex des dents. La palpation sera toujours précédée de l’inspection, car la palpation peut rendre tout le fond de vestibule rouge et masquer une éventuelle rougeur localisée signant une parodontite apicale par exemple. Toute sensibilité à la palpation est le signe d’un état inflammatoire, alors qu’une palpation très douloureuse traduit un état infectieux au niveau du périapex. La palpation permet aussi de suspecter l’absence de la corticale osseuse vestibulaire, par le signe de Crane appelé encore signe de godet : la muqueuse garde pendent un certain temps l’empreinte du doigt ou de tout instrument (miroir par exemple) exerçant une pression à cet endroit, ce qui traduit une lyse osseus périapical[12-44].
Tests cliniques du diagnostic
Les tests sont des éléments diagnostics qui visent à reproduire les symptômes décrits par le patient, en évitant de déclencher une douleur prévisible.
Tests de sensibilité pulpaire
Ce sont les plus connus et les plus utilisés car ils sont simples à mettre en œuvre. Ils permettent de reproduire facilement les stimuli responsables du déclenchement, de l’exacerbation ou de la diminution de la douleur. Ils comprendront les tests thermiques (froid et chaud) et éclectique. Ils s’adressent à l’innervation pulpaire [44]. Ces tests doivent être effectués selon certains critères pour être fiables :
• Les dents doivent être parfaitement sèches ;
• Les dents adjacentes et controlatérales doivent être systématiquement testées en premier lieu pour servir de contrôle ;
• Les dents sont testées au niveau du tiers cervical vestibulaire (ou lingual si la face vestibulaire présente une carie ou une obturation) pour les tests thermiques, alors que pour le test électrique la dent sera testée au niveau de la table occlusale ou le bord libre ;
• La dent doit subir trois tests au froid, au chaud et électrique pour confirmer le diagnostic. Au moins deux tests sur trois doivent donner les mêmes résultats [61].
Test au froid
Il est effectué avec une boulette de coton réfrigérée avec un spray adapté (dichlorodiflurométhane). Le spray est vaporisé sur une boulette de coton, celle-ci est placée immédiatement sur la dent au niveau du tiers cervical. Le geste doit être précis car si l’on répète plusieurs fois de suite, la dent devient réfractaire au froid et donne une réponse faussement négative. Un délai de dix à quinze minutes est alors nécessaire pour pouvoir effectuer un nouveau test. Si la pulpe est saine ou atteinte d’une inflammation réversible, la réaction du patient au test au froid est en principe, rapide et cesse une fois le stimulus enlevé. L’inflammation pulpaire irréversible peut entrainer, une réponse douloureuse plus intense et durable. Si le patient ne réagit pas à l’application du froid et qu’un autre test donne une réponse négative, la dent peut être considérée comme nécrosée [1261].
Test au chaud
Il est effectué avec un morceau de gutta chauffé à la flamme et placé sur la dent après l’avoir enduite de vaseline. Si la pulpe est saine, la réaction du patient est rapide et cesse une fois le stimulus enlevé. Si la pulpe est en état inflammatoire irréversible, le patient réagit avec un temps de latence [44]
Test électrique
Il se fait avec un pulp-tester. Le test électrique engendre une réponse positive lorsque le patient ressent des picotements qui se transforment en douleur si on laisse l’embout en place, ou négative, si le patient ne ressent rien. En présence d’une inflammation pulpaire irréversible le seuil de sensibilité électrique est généralement abaissé. L’emploi du pulp-tester est formellement contre indiqué chez les porteurs de stimulateur cardiaque. Les tests de sensibilité pulpaire évaluent la réponse des fibres nerveuses aux stimuli sans tenir compte de la vascularisation pulpaire qui reste un élément primordial de la vitalité pulpaire [61].
Les tests de vitalité pulpaire
Il s’agit de méthodes expérimentales qui ont donné des résultats prometteurs.
Température de surface coronaire
Cette méthode mesure la température de surface coronaire. Plusieurs techniques ont été décrites, la plus récente (décrite par pogrel et coll.1989 cité par sigurdsson 2003) emploi une caméra thermographique à infrarouges. Elle indique que les caractéristiques de température de dents non vitales se réchauffent plus lentement que celles des dents vitales.
Flux métrie laser doppler
Dans cette technique, une lumière laser He-Ne est appliquée sur la dent ; elle sera soit transmise sans modifications en cas de nécrose pulpaire ou bien réfléchie par les globules rouges en mouvement, avec modification de sa fréquence en cas de pulpe vivante. Ainsi, les modifications de la longueur d’onde du faisceau de lumière incidente traduiraient l’importance de la vascularisation pulpaire. Oxymétrie pulsatile et spectrométrie à double longueur d’onde Ces techniques permettent l’observation de la circulation pulpaire par la détermination de la saturation en oxygène des tissus [52].
Table des matières
INTRODUCTION
PRE MIERE PARTIE : DONNEES FONDAMENTALES
I. URGENCES
1.1. Définition
1.2Classification
1.2.1. Urgence ressentie
1.2.2. Urgence vraie
1.2.3. Détresse
1.3. Urgence en endodontie
II. DOULEUR EN ENDODONTIE.
2.1. Définition
2.2. Mécanisme de la douleur
2.3. Démarche et moyens de diagnostic
2.3.1. Démarche diagnostique
2.3.2. Moyens diagnostiques
2.3.2.1. Evaluation des signes subjectifs
2.3.2.2 Évaluation des signes objectifs
2.4. Importance du diagnostic différentiel
2.4.1. Lésion endodontique mimant une lésion parodontale
24.2. Lésion parodontale mimant une lésion endodontique
2.4.3. Syndrome du septum et lésions endodontiques
2.4.4. Traumatismes et lésions endodontiques
III. LES PATHOLOGIES PULPAIRES ET PERIAPICALES CONDUISANT A UNE CONSULTATION D’URGENCE
3.1. Pathologies pulpaires
3.1.1. Pulpite aiguë réversible (hyperhémie pulpaire)
3.1.1.1. Définition
3.1.1.2. Etiopathogénie
3.1.1.3. Diagnostic
3.1.1.4. Traitement
3.1.2. Pulpite aiguë irréversible
3.1.2.1. Définition
3.1.2.2. Etiopathogénie
3.1.2.3. Diagnostic
3.1.2.4. Traitement
3.2. Pathologies péri-apicales
3.2.1. Parodontite apicale aiguë
3.2.1.1. Définition
3.2.1.2. Etiopathogénie
3.2.1.3. Diagnostic
3.2.1.4. Traitement
3.2.2. Abcès apical aigu
3.2.2.1. Definition
3.2.2.2. Etiopathogénie
3.2.2.3. Diagnostic
3.2.2.4. Traitement
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. METHODOLOGIE
2.1. Type et cadre d’étude.
2.2. Echantillonnage
2.3. Déroulement de l’enquête
2.4. Procédure de collecte des données
2.5. Analyse statistique
III. RESULTATS
3.1 Données socioprofessionnelles
3.1.1. Genre
3.1.2. Secteur d’exercie
3.1.3. Lieu d’exercice
3.1.4. Durée d’exercice
3.1.5. Nombre moyen de patients consultés par jour
3.1.6. Formation continue
3.2. Prise en charge des urgences endodontiques
3.2.1. Hyperhémie pulpaire
3.2.2. Pulpite aiguë irréversible
3.2.3. Parodontite apicale aiguë
IV. DISCUSSION
4.1. Limites de l’étude
4.2. Données socioprofessionnelles
4.3. Attitudes des chirurgiens-dentistes face aux urgences endodontiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
REFERENCES
ANNEXES
