LES MYCOSES CUTANEES SUPERFICIELLES

Télécharger le fichier original (Mémoire de fin d’études)

LES MYCOSES CUTANEES SUPERFICIELLES

Généralités

Les mycoses sont des infections causées par des organismes microscopiques appelés champignons. Elles sont fréquentes sous les tropiques, beaucoup moindre en zones tempérées. Elles ne constituent pas une urgence sauf dans de rares cas et posent surtout un problème psychologique devant l’aspect visible des lésions qui suscitent des interrogations de l’entourage mais une flambée peut être prédictive d’une infection à VIH.
Les champignons sont des organismes végétaux inférieurs, uni ou pluricellulaires, dépourvus de chlorophylles et hétérotrophes, ils sont ainsi obligatoirement saprophytes ou parasites. Leur morphologie permet de leur classer en plusieurs types :
-le type filamenteux constitué de tube de 2 à 5 µm appelé arthrospore dont l’ensemble forme le filament mycélien.
-le type lévuriforme constitué de cellule arrondie ou ovale de quelques µm de diamètres.
-le type dimorphique qui ont une forme filamenteuse et lévuriforme suivant les circonstances.
Les mycoses peuvent être superficielles : intéressant l’épiderme et les muqueuses. Elles peuvent être profondes ou semi-profondes ou systémiques. Dans les mycoses superficielles, trois grands groupes sont à l’origine de diverses entités cliniques : les dermatophytes, les levures et les moisissures.
-Les dermatophytes sont des champignons filamenteux kératinophiles. C’est à dire ayant un tropisme préférentiel pour les phanères (poils et ongles) et la couche cornée mais sans affinité pour les muqueuses et les viscères profonds. Ils sont toujours pathogènes.
-Les levures représentées par le genre candida et le malassezia furfur (anciennement appelé pityrosporon). Le candida affectionne la peau, les phanères et les muqueuses. Le malassezia furfur, saprophyte surtout des zones séborrhéiques de la peau est l’agent du pityriasis versicolor et de la dermite séborrhéique.
-Les moisissures sont rarement impliquées dans les affections de la couche cornée.

Epidémiologie

Les dermatophytes : (10) (11) (12) (13)

Trois types de dermatophytes sont à l’origine des dermatophyties :
1- les dermatophytes anthropophiles :
Ils sont strictement d’origine humaine, la transmission est interhumaine et elle est directe ou indirecte. On distingue 3 groupes :
– Trichophyton rubrum le plus souvent impliqué avec plusieurs sous groupes: T interdigitale, T violaceum, T rosaceum, T tonsurans , T soudanensae et T schoenleinii ;
– Epidermophyton floccosum ;
– Microsporum Audouinii, Microsporum langueronii.
2-les dermatophytes zoophiles :
Ils sont transmis à l’homme par les animaux. On en distingue 3 sous groupes :
– Microsporum canis, transmis le plus souvent par le chat, mais aussi par le chien, le lapin, le hamster…
-Trichophyton Mentagrophytes transmis par le cheval et la souris blanche. -Trichophyton Ochraceum ou Trichophyton verrucosum transmis par les bovidés.
Dans 85 %, ils sont retrouvés dans les dermatophytoses de la peau glabre.
3- les dermatophytes géophiles :
Ils sont transmis à l’homme par le sol, le principal agent est le Microsporum gypseum.

Les levures : (10) (11) (12) (13)

Elles sont représentées par :
– les candidas le plus connu est le candida albicans qui n’est pas un germe saprophyte de la peau saine ; c’est un endosaprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales. C’est le principal agent de la candidose cutanéo-muqueuse. Il existe d’autres variétés de candida dont l’implication est moindre par rapport à celle du candida albicans.
Le mode de contamination des levures est soit endogène à partir du tube digestif ou des muqueuses du patient lui-même, soit exogène par voie sexuelle pour certaines localisations génitales (balanite, vulvo-vaginite).
– le Malassezia furfur est la forme filamenteuse du pityrosporum orbiculare qui est un levure lipophile saprophyte de la peau et qui devient pathogène sous l’influence des facteurs exogènes tels que : la chaleur, l’humidité et des facteurs endogènes comme la corticothérapie générale, un traitement oestro progestatif et une immunodépression. Il est responsable du pityriasis versicolor, de la dermite séborrhéique, de la pustulose acnéiforme du nouveau-né (14) et de la folliculite pityrosporique.

Les moisissures : (15)

Les moisissures sont des champignons filamenteux, saprophytes des milieux extérieurs. Elles sont fréquemment isolées à partir des prélèvements, mais leur caractère pathogène n’est pas toujours évident.
Plusieurs moisissures peuvent être à l’origine des onychomycoses :
– scopulariopsis brevicaulis : cosmopolites, infectent avec prédilection les ongles du pied, surtout le gros orteil ;
– hendersonula toruloidea et scytalidium hyalinum sont retrouvés dans les pays tropicaux et déterminent des mycoses au niveau des ongles et de la peau chez les sujets provenant de ces pays, rarement chez les voyageurs.
– d’autres moisissures peuvent rarement déterminer des onychomycoses au niveau des pieds : aspergillus sp, fusarium sp, cladosporium sp , acremonium sp .

La physiopathologie des infections fongiques (16)

Les mécanismes de défenses vis-à-vis de cette infection fongique sont de deux ordres :
• défenses non immunes :
-l’intégrité de l’épiderme : l’épiderme non lésé est plus résistant à l’infection ;
-les acides gras saturés à chaîne de 7, 9, 11, 13 carbones : acide undecenoïque par exemple inhibant la croissance des dermatophytes (admis in vitro, mais in vivo l’importance réelle reste à confirmer).
• Défenses immunes : le mécanisme de défense est l’immunité à médiation cellulaire faisant intervenir les lymphocytes T helper , les polynucléaires neutrophiles , les monocytes . Le rôle de l’immunité à médiation humorale semble faible.

Les facteurs favorisants des mycoses cutanées superficielles: (17) (18) (19) (20)

Les mycoses cutanées superficielles sont favorisées par des facteurs d’ordre général et local :
– les facteurs généraux en particulier l’ immunodépression favorisent la survenue des mycoses cutanées superficielles bien que la majorité des patients atteints n’aient aucune anomalie immunitaire. Il faut rechercher un déficit immunitaire devant une infection fongique récidivante, persistante, profuse (infection à VIH /Sida, diabète, antibiothérapie, oestro – progestatif, corticothérapie générale).
– les facteurs locaux : – Atteintes de l’intégrité de l’épiderme par macération, frottement, traumatismes répétés , irritation chronique, pH acide de certains savons;
– Immunodépression locale par l’utilisation de cortico-thérapie locale de façon abusive.
Le pityriasis versicolor n’est pas une maladie contagieuse, mais c’est une infection opportuniste. Elle ne se développe qu’en présence de conditions favorisantes propres au patient, mais ces conditions sont mal connues.

Aspects cliniques

Aspect clinique des dermatophytes (17) (21) (22) (23)

Les dermatopohytes sont à l’origine des lésions de la peau glabre, des ongles, des plis, et du cuir chevelu. La symptomatologie résulte à la fois de la présence des parasites dans les tissus et de la réaction inflammatoire locale ; celle-ci dépend de l’espèce de dermatophtytes en cause (celle causée par les dermatophytes géophiles et zoophiles est plus inflammatoire du fait de l’inadaptation de ces espèces à la peau humaine). Les lésions se constituent après une période d’incubation de une à trois semaines. Le diagnostic est évoqué devant des lésions d’extension centrifuge.

Dermatophytose de la peau glabre (24) (25) (26) (27)

L’aspect clinique est celui d’une lésion arrondie, circinée, annulaire; (anciennement appelée herpès circiné) ; recouverte de squames avec une bordure d’extension ayant tendance à la vésiculation alors que le centre tend à guérir. Les lésions peuvent être unique, multiples, confluentes ou polycycliques. Elles sont prurigineuses. L’examen des squames éclaircies à la potasse à la concentration de 10 à 30 % montre des nombreux filaments mycéliens. Les dermatophytoses de la peau glabre sont souvent dues au microsporum canis, trichophyton mentagophyte, trichophyton rubrum et trichophyton interdigitale.
Le diagnostic différentiel se fait avec : – l’eczéma nummulaire réalisant un placard homogène dont la bordure n’est pas active ;
– le psoriasis dans sa forme annulaire réalisant des lésions érythémato-squameuses avec des squames plus épaisses ;
– le pityriasis rosé de Gibert réalisant des lésions ovalaires non extensives ;
– le lupus érythémateux chronique réalisant des lésions avec une atrophie centrale, une hyperkératose périphérique et une télangiectasie.

Dermatophytose des grands plis (28) (29) (30) (31)

Les plis inguinaux, cruraux, inter fessiers, axillaires peuvent être atteints ; les agents les plus souvent en cause sont trichophyton rubrum, epidermophyton floccosum, trichophyton interdigitale dont la contamination est interhumaine.
La dermatophytose crurale (anciennement appelée eczéma marginé de Herba) est la plus fréquente ; elle se localise au niveau des racines de la cuisse d’un ou de deux cotés le plus souvent à gauche ; et déborde parfois sur le périnée et le pli inter-fessier ; elle s’étend de façon excentrique sur la face interne de la cuisse alors que le centre tend à guérir, la périphérie reste active, polycyclique et squameuse. Le diagnostic différentiel se fait avec:
– l’érythrasma : dû à une bactérie le corynebacterium minutissimum dont la bordure n’est pas vésiculeuse et la fluorescence à la lumière de Wood donne une coloration rouge orangé ;
– l’intertrigo d’autres origines où la bordure n’est pas active.
L’atteinte exclusive du pénis sans atteinte du pli inguinal est rare mais possible (32).

Dermatophytose des petits plis (28) (30) (32) (33)

Les pieds sont plus souvent intéressés que les mains, le quatrième espace inter-orteil est le plus souvent atteint constituant « l’athletic foot » ou « pied d’athlète ». Cette atteinte donne une fissure rouge vif au centre du pli, bordée d’une macération blanchâtre. L’athletic foot est favorisé par la macération, la transpiration, l’humidité, le port d’une chaussure en caoutchouc. L’intertrigo du pli inter-orteil peut être la porte d’entrée d’un érysipèle, d’une lymphangite, d’une adénite, d’un phlegmon. Le diagnostic différentiel se fait avec :
– l’intertrigo candidosique avec une collerette desquamative et pustules en peau saine périphérique;
– l’intertrigo bactérien avec une bordure non active.

Dermatophytose unguéale : (17) (21) (22)

Le trichophyton rubrum est le plus souvent en cause. Les ongles des orteils sont les plus fréquemment atteints que les ongles des doigts avec une prédominance au niveau de l’ongle du gros orteil. Les ongles sont épaissis, jaunâtres, friables, ailleurs, ils sont rongés et détruits. Cette atteinte commence toujours par son bord libre et ne s’accompagne pas de perionyxis. Le diagnostic doit être confirmé par un prélèvement.
Le diagnostic différentiel se fait avec l’ongle psoriasique (surtout avec l’hyperkératose sous unguéale fait d’épaississement blanchâtre ou grisâtre de la partie distale au niveau de l’hyponychium).
Il est possible que les ongles des mains et des pieds soient atteints simultanément.

Dermatophytose des cheveux et cuir chevelu ou teigne (21) (22) (26) (27)

On distingue :
1) la teigne sèche comprenant :
• la teigne tondante atteignant l’enfant de 4 à 10 ans, elle réalise une plaque arrondie, érythémato-squameuse, pseudo-alopecique car les cheveux sont cassés
courts mais non une vraie alopécie . Il peut s’agir d’une :
– teigne microsporique réalisant une plaque unique avec des cheveux cassés courts, fluorescence verdâtre à l’examen à la lumière de Wood, elle n’est pas contagieuse car elle est d’origine zoophilique, le microsporum canis est le plus souvent mis en cause.
– teigne trichophytique réalisant des plaques multiples avec des cheveux cassés au ras, non fluorescents à la lumière de Wood ; très contagieuse car d’origine anthropophilique.
• teigne favique atteignant l’enfant, l’adolescent, l’adulte réalisant un aspect d’un godet favique c’est-à-dire une lésion saillante, déprimée au centre, jaunâtre, squameuse, d’évolution chronique, laissant une alopécie étendue ; elle est due au trichophyton schoenleinii. Elle peut persister la vie durant si aucun traitement n’est entrepris.
2) la teigne inflammatoire : elle réalise un placard inflammatoire à bord net, couvert de pustules et les cheveux sont expulsés. Elle guérit spontanément avec l’alopécie. Elle est due au trichophyton mentagrophyte ou trichophyton verrucossum.

Dermatophytose des poils : (21) (22)

Elle est à l’origine de :
– folliculite inflammatoire de la jambe chez la femme (favorisée par les rasages)
– sycosis où le trichophyton mentagrophyte réalisant au niveau de la barbe un placard bien limité, très inflammatoire constitué de papules ou de pustules folliculaires , associées à des poils fragiles qui tombent facilement.

Aspect clinique des candidoses (17) (34) (35)

Candidose des plis (17) (19) (28) (29)

L’atteinte intéresse aussi bien les grands plis (axillaires, sous-mammaires, inguinaux, inter-fessiers) que les petits plis interdigitaux en particulier les 3 eme et 4 eme espaces. L’aspect est celui d’un placard rouge sombre, macéré symétrique au fond de pli, l’épiderme décollé est masqué par une collerette blanchâtre périphérique, le fond du pli est le siège d’une fissuration et la périphérie est le siège de lésions papulo-pustuleuses. Un prurit ou une sensation de douleur ou une sensation de cuisson accompagnent les lésions.
Le diagnostic différentiel se pose avec un intertrigo bactérien (érythrasma), un intertrigo dermatophytique, un psoriasis inversé.

Candidose des muqueuses (17) (28) (29) (35)

Au niveau des lèvres

La perlèche candidosique se manifeste par l’atteinte des commissures labiales, celles-ci sont le siège d’une fissure douloureuse, suintante, recouverte d’un enduit blanchâtre.
Le diagnostic différentiel se pose avec les perlèches d’origine streptococcique, d’origine syphilitique et d’origine herpétique qui sont confirmés par les examens mycologiques, bactériologiques et sérologiques.

Au niveau de la muqueuse buccale :

La stomatite candidosique réalise le « muguet buccal ». Elle intéresse la face interne des joues, la langue ou la gencive. L’aspect est celui d’un érythème diffus, la muqueuse devient lisse, brillante et douloureuse et se couvre de petits dépôts blanchâtres grumeleux. La langue peut être dépapillée, la succion devient difficile chez le nourrisson.

Au niveau de la muqueuse génitale :

• Elle réalise chez la femme : la vulvo-vaginite candidosique, très fréquente chez la femme enceinte mais rare chez la petite fille et se manifeste par un prurit ou une sensation de brûlure et des leucorrhées. L’aspect est celui de nappes érosives avec une muqueuse rouge, macérée, recouverte de dépôts blanchâtres, les lésions débordent le carrefour vulvo-vaginal pour intéresser les plis inguinaux, le périnée et le pli inter fessier. Ces vulvo-vaginites sont à distinguer des celles dues à la gonococcie ou celles dues au trichomonas qui n’ont pas de dépôts blanchâtres cailles bottées caractéristiques.
• Elle réalise chez l’homme : la balano-posthite qui se manifeste par des lésions érythémato-vésiculeuses ou pustuleuses secondairement érosives et se couvrent d’un enduit blanchâtre. Ces lésions peuvent s’étendre pour intéresser le scrotum, le fourreau de la verge, le perineé et plis inguinaux.

Candidose des ongles ou onyxis et perionyxis candidosique (17) (28) (29)(33)

Ils sont fréquents chez les sujets exerçant certaines professions telles que : la pâtisserie, la boulangerie et le ménage. Ils sont favorisés par l’humidité, le contact avec les détergents, les sucres, la farine ou la vanille. Le début se fait par un périonyxis douloureux, inflammatoire, la sertissure de l’ongle est marquée par une goutte de pus donnant un aspect jaune verdâtre ou gris verdâtre du bord latéral de l’ongle. L’onyxis débute au niveau de la partie proximale ou latérale de l’ongle contrairement à l’onyxis trichophytique qui débute par la partie distale qui prend un aspect jaune ou jaune verdâtre, la tablette se déforme par des sillons transversaux ou de petites dépressions, la lame devient molle et friable, se détache du lit et peut s’éliminer spontanément. Les ongles des mains en particulier celui du 3 eme doigt sont beaucoup plus fréquemment atteints que les ongles des pieds contrairement à l’onyxis trichophytique.

Aspects cliniques des affections dues au malassezia furfur

Le pityriasis versicolor (17) (18) (27)

Il se manifeste par de petites tâches arrondies, de couleur jaune chamois, finement squameuses, pouvant confluer et fusionner pour donner des grandes nappes à bordure géographique. Les lésions se localisent sur les zones séborrhéiques : c’est-à-dire le visage : les sillons naso-geniens, la région intersourcillaire, la lisière des cheveux ; le cuir chevelu, les épaules, le haut du thorax, la zone pré-sternale et la région interscapulaire, le dos, les bras et peuvent s’étendre au cou, au bas du tronc et aux cuisses. Le grattage à la curette fait détacher les squames. C’est le signe du coupeau. Certaines formes de pityriasis versicolor sont achromiantes. Cette achromie est surtout visible à l’exposition solaire et persiste longtemps après la guérison. Elle est due à l’action des enzymes secrétées par la levure sur les mélanocytes. Il existe des facteurs favorisants tels que la chaleur et l’humidité.
Le diagnostic du pityriasis versicolor est facile à faire mais il est encore facilité par l’examen à la lumière de Wood qui va donner une fluorescence vert- jaune.
Le diagnostic différentiel se fait :
• dans les formes hyperchromiantes avec :
– le pityriasis rosé de Gibert qui réalise des lésions érythèmato-squameuses en médaillon dont le centre est fripé, l’examen à la lumière de Wood donne une coloration rouge orangée.
– la dermite séborrhéique plus squameuse et de topographie plutôt medio-thoracique.
• dans les formes achromiantes avec le vitiligo et le pityriasis alba.

La dermite séborrhéique : (36) (37) (38)

Il s’agit d’une affection bénigne, chronique, fréquente qui touche l’enfant ou l’adulte mais le plus souvent l’homme adulte de 18 à 40 ans. Elle se manifeste par des démangeaisons au niveau du cuir chevelu et du visage associées à des écailles ou plaques rouges recouvertes de squames grasses , situées surtout au niveau des zones séborrhéiques . La dermite séborrhéique évolue par poussées, favorisées par le froid, l’humidité, le stress, les émotions, l’alcool. La responsabilité de Malassezia furfur dans la dermite séborrhéique est retenue car les zones riches en glande sébacée coïncident avec les zones de plus grande densité en Malassezia et la maladie survient chez les sujets prédisposés. La flambée de la dermite séborrhéique est forcement prédictive d’une infection à VIH en raison de l’immunodépression.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE ET RAPPEL THEORIQUE
I-LA PEAU
1-1-Structure de la peau
1-1-1-L’épiderme
1-1-2-Le derme
1-1-3-L’hypoderme
1-2-Vascularisation et Innervation
1-2-1-Vascularisation
1-2-2-Innervation
1-3-Rôle de la peau
II-LES MYCOSES CUTANEES SUPERFICIELLES
2-1-Géneralités
2-2-Epidemiologie
2-2-1-Les dermatophytes
2-2-2-Les levures
2-2-3-Les moisissures
2-3-La physiopathologie des infections fongiques
2-4-Les facteurs favorisants des mycoses cutanées superficielles
2-5-Aspects cliniques
2-5-1-Aspect clinique de la dermatophytose
2-5-1-1-Dermatophytose de la peau glabre
2-5-1-2-Dermatophytose des grands plis
2-5-1-3-Dermatophytose des petits plis
2-5-1-4-Dermatophytose unguéale
2-5-1-5-Dermatophytose des cheveux et cuir chevelu ou teigne
2-5-1-6-Dermatophytose des poils
2-5-2-Aspect clinique de la candidose
2-5-2-1-Candidose des plis
2-5-2-2-Candidose des muqueuses
2-5-2-2-1-Au niveau des lèvres
2-5-2-2-2-Au niveau de la muqueuse buccale
2-5-2-2-3-Au niveau de la muqueuse génitale
2-5-2-3-Candidose des ongles ou onyxis et perionyxis
2-5-3-Aspect clinique des affections dues au malassezia furfur
2-5-3-1-Le pytiriasis versicolor
2-5-3-2-La dermite séborrhéique
2-5-4-Aspect clinique des affections dues aux moisissures
2-6-Diagnostic
2-7-Traitement
2-7-1-Buts
2-7-2-Moyens
2-7-2-1-Mesures hygiéniques
2-7-2-2-Médicamenteux
2-7-3-Indications
2-7-4-Surveillance
2-7-5-Resultats
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
I-CADRE D’ETUDE
1-1-Le service de Dermatologie et de Pathologies Sexuellement Transmissibles
1-2-Type d’étude
1-3-Durée d’étude
II-RECRUTEMENT DES PATIENTS
2-1-Critères d’inclusions
2-2-Critères d’exclusions
2-3-Circuit des patients
2-3-1- Au service de Dermatologie
2-3-2- Au laboratoire de Parasito-Mycologie
III-PARAMETRES D’ETUDES
3-1-Paramètres épidémiologiques
3-2-Paramètres socio-économiques
3-3-Paramètres cliniques
3-4-Paramètres mycologiques
3-5-Aspect thérapeutique
IV-ANALYSES STATISTIQUES
4-1-Materiels
4-2-Methodes
4-2-1-Statistique descriptive
4-2-2-Statistique analytique
4-2-2-1-Teste de Khi²
4-2-2-2-L’intrepretation des résultats obtenus du calcul de Khi²
V-RESULTATS
5-1-Résultat global
5-2-Résultats selon les germes en causes
5-2-1-Les dermatophytoses
5-2-1-1-Apect épidémiologique
5-2-1-2-Mode de vie
5-2-1-3-Aspect clinique
5-2-1-3-1-Motif de consultation
5-2-1-3-2-Aspect des lésions
5-2-1-3-3-Topographie
5-2-1-3-4-Etendues des lésions
5-2-1-3-5-Signes subjectifs
5-2-1-4-Aspect mycologique
5-2-1-5-Aspect thérapeutique
5-2-2-Les candidoses
5-2-2-1-Apect épidémiologique
5-2-2-2-Mode de vie
5-2-2-3-Aspect clinique
5-2-2-3-1-Motif de consultation
5-2-2-3-2-Aspect des lésions
5-2-2-3-3-Topographie
5-2-2-3-4-Etendues des lésions
5-2-2-3-5-Signes subjectifs
5-2-2-4-Aspect mycologique
5-2-2-5-Aspect thérapeutique
5-2-3-Les pityrosporoses
5-2-3-1-Les pityriasis versicolors
5-2-3-1-1-Apect épidémiologique
5-2-3-1-2-Mode de vie
5-2-3-1-3-Aspect clinique
5-2-3-1-3-1-Motif de consultation
5-2-3-1-3-2-Aspect des lésions
5-2-3-1-3-3-Topographie
5-2-3-1-3-4-Etendues des lésions
5-2-3-1-3-5-Signes subjectifs
5-2-3-1-4-Aspect mycologique
5-2-3-1-5-Aspect thérapeutique
5-2-3-2-Les dermites séborrhéiques
5-2-3-2-1-Apect épidémiologique
5-2-3-2-2-Mode de vie
5-2-3-2-3-Aspect clinique
5-2-3-2-3-1-Motif de consultation
5-2-3-2-3-2-Aspect des lésions
5-2-3-2-3-3-Topographie
5-2-3-2-3-4-Etendues des lésions
5-2-3-2-3-5-Signes subjectifs
5-2-3-2-4-Aspect mycologique
5-2-3-2-5-Aspect thérapeutique
5-2-4-Les mycoses associées
5-2-4-1-Apect épidémiologique
5-2-4-2-Mode de vie
5-2-4-3-Aspect clinique
5-2-4-3-1-Motif de consultation
5-2-4-3-2-Aspect des lésions
5-2-4-3-3-Topographie
5-2-4-3-4-Etendues des lésions
5-2-4-3-5-Signes subjectifs
5-2-4-4-Aspect mycologique
5-2-4-5-Aspect thérapeutique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I-SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
II-SUR LE MODE DE VIE
III-SUR LA CLINIQUE
IV-SUR LA MYCOLOGIE
V-SUR L’ASPECT THERAPEUTIQUE
QAUTRIEME PARTIE : SUGGESTIONS ET CONCLUSION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE