Le Programme National Nutrition Santé 4

À la suite de l’évolution des données scientifiques et aux rapports récents de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) et à l’avis du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP), la Direction Générale de la Santé (DGS) a chargé Santé publique France de l’actualisation des recommandations relatives à l’alimentation, l’activité physique et la sédentarité à diffuser auprès de la population adulte. (32) Ce rapport a été publié en janvier 2019.
Plusieurs paramètres ont été pris en compte pour aboutir à cette actualisation : les références nutritionnelles pour la population, la biodisponibilité des nutriments, les liens entre consommation de divers groupes d’aliments et risque de maladies chroniques, les habitudes alimentaires de la population française et le risque lié à l’exposition aux contaminants alimentaires.
Les évolutions préconisées par l’ANSES sont notamment l’augmentation de la consommation de légumineuses, de produits céréaliers complets et de certaines huiles végétales, la réduction importante des consommations de charcuteries et de viandes hors volailles.
Santé publique France a fondé ses travaux sur deux axes principaux :
• Adopter un système d’actualisation des repères nutritionnels avec deux niveaux de lecture, permettant de combiner la simplicité pour l’ensemble des usagers et la précision pour les personnes plus impliquées
• Prendre en compte davantage les inégalités sociales en matière de nutrition.
Les actions de santé publique devront donc tenir compte du gradient social de ces inégalités et cibler les catégories modestes.
Des recommandations simplifiées ont donc été publiées, destinées aux personnes les plus éloignées des recommandations ou réfractaires aux recommandations « normatives ».
Ce document comporte une classification des aliments sous trois rubriques :
« Augmenter », « Aller vers », « Réduire ». Le PNNS s’est tourné vers des messages moins quantifiés. Les messages ont été reformulés et clarifiés pour être moins injonctifs et anxiogènes : par exemple, le passage de « ne pas dépasser » à « limiter » ou de « éviter les excès » (difficile de quantifier un excès) à une fréquence « tous les jours en petite quantité ».
Un tableau de recommandations pour les professionnels et pour le grand public en recherche d’informations plus détaillées est également disponible.
Dans les nouveautés, on retrouve des conseils spécifiques sur les fruits à coque (noix, noisettes, amandes et pistaches non salées), les légumes secs et les produits céréaliers complets.On peut voir l’apparition du conseil de limiter les produits ultratransformés trop gras, trop sucrés ou trop salés.
Les nouvelles recommandations ont également intégré le NutriScore. Ce score est un logo présent sur les emballages des produits alimentaires transformés et les boissons. Les entreprises de l’agroalimentaire et les distributeurs ont le choix d’apposer le logo afin de mieux informer les consommateurs sur la qualité nutritionnelle des produits.
Les produits sont positionnés sur une échelle à 5 niveaux allant : du produit le plus favorable sur le plan nutritionnel (classé A), au produit le moins favorable sur le plan nutritionnel (classé E).
Quelques conseils généraux issus du rapport :
➢ Prenez plaisir à manger : privilégiez la variété, prenez le temps de manger et de déguster.
➢ Privilégiez quand c’est possible le fait maison.
➢ Faites attention aux quantités et à la taille des portions que vous consommez.
➢ Bien manger c’est aussi prendre en compte l’environnement en privilégiant les aliments de producteurs locaux, les aliments de saison, et si vous le pouvez, les aliments bio.
➢ Les jus de fruits sont très sucrés et pauvres en fibres. Si vous en buvez, il est recommandé de ne pas en consommer plus d’un verre par jour et de prendre alors plutôt un fruit pressé.
➢ Vous aimez les fruits séchés : dattes, raisins secs, abricots secs, etc. ?
Ils peuvent être consommés mais occasionnellement car ils sont trèssucrés.
Pour l’activité physique, Santé Publique France recommande de pratiquer au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques par jour, ainsi que de faire deux fois par semaine des activités de renforcement musculaire, d’assouplissement et d’équilibre.
Au niveau de la sédentarité, il est conseillé de ne pas rester assis trop longtemps : « prenez le temps de marcher un peu toutes les 2 h ». (33)

Le Plan Obésité 2010 – 2013

Le Plan Obésité (PO) comporte quatre axes prioritaires. (34)
Tout d’abord, l’ambition est de mettre en place sous l’égide des Agences Régionales de Santé (ARS) une organisation des soins lisible, accessible à tous afin de renforcer la qualité et la sécurité des soins. La cohérence de la gradation des soins sera confortée (du médecin traitant au spécialiste, à l’accueil en établissement de santé et de soins de suite et de réadaptation), incluant les dimensions préventives et sociales.
Une attention spécifique est portée à l’amélioration de l’alimentation en milieu scolaire, la restauration collective, la restauration solidaire, et à l’activité physique pour la santé.
L’axe prévention sera conduit en étroite relation avec le Programme National Nutrition Santé (PNNS 2011-2015) et le Programme National pour l’Alimentation, en particulier dans ses volets « Faciliter l’accès de tous à une alimentation de qualité » et « Améliorer l’offre alimentaire ».
De plus, il existe un important gradient social de l’obésité et de ses complications. Les différences régionales de prévalence pourraient être en partie expliquées par ces facteurs socio-économiques.
Les facteurs économiques retentissent sur l’accès aux soins et le suivi de certaines prescriptions. Dans le domaine de la prévention, le gradient social intervient également dans l’impact des messages, en partie du fait d’obstacles pour les mettre en œuvre.
La discrimination, dont sont victimes les personnes obèses, est documentée par des études scientifiques. Elle se traduit par des difficultés à l’embauche, retentit sur les revenus à qualification égale. C’est une source d’altération de l’image de soi et parfois de désinsertion. Le troisième grand axe du PO sera donc de lutter contre les discriminations et de prendre en compte les situations de vulnérabilité.
Le dernier objectif est d’investir dans la recherche. Il s’agit d’animer et d’intensifier l’effort de recherche en créant une fondation de coopération scientifique. L’analyse des comportements de consommation et de l’impact de la communication et des messages de santé publique en sera une des priorités. La recherche translationnelle et l’innovation doivent être renforcées dans le domaine préventif et thérapeutique.

Le Projet régional de Santé

Depuis les années 2000, des travaux démontrent que l’investissement des institutions en faveur de la santé des enfants améliore leur parcours de vie et réduit les risques et les accidents de santé tout au long de la vie.
Il a été montré que les programmes d’accompagnement des enfants ont des effets d’autant plus forts qu’ils interviennent tôt : l’efficience des dispositifs de prévention chez les 0–5 ans est meilleure que celle observée pour des enfants plus âgés ou pour des adultes.
Dans cet esprit et en cohérence avec la stratégie nationale de santé, l’ARS a retenu le parcours de santé de l’enfant parmi ses priorités. (35)
Parmi, les objectifs de ce projet, on retrouve : « Consolider le parcours sur la thématique nutrition, de la prévention à la prise en charge » :

Développer la prévention et le repérage 

➢ Favoriser l’accès à une alimentation équilibrée et une activité physique régulière pour tous.
➢ Favoriser et impulser des actions, démarches et des collaborations contribuant à faire de la prévention du surpoids et de l’obésité une priorité collective et la prendre en compte dans les politiques publiques afin d’assurer des environnements sociaux et physiques favorables.
➢ Intégrer cette thématique dans le parcours éducatif santé des élèves en coopération avec l’Education Nationale et le service de PMI.
➢ Poursuivre la mise en place d’actions et de démarches auprès des enfants et des parents de façon graduée, en prenant en compte les spécificités des publics et plus particulièrement pendant la période périnatale.
➢ Systématiser le repérage du surpoids tout au long de la scolarité (rebond d’adiposité précoce dès 2 ans).
➢ Organiser le lien entre les acteurs de la prise en charge (en particulierle rôle du médecin traitant).
• Favoriser la prise en charge pluridisciplinaire de proximité dans une démarched’éducation thérapeutique intégrée aux soins :
➢ Donner aux médecins traitants les moyens d’assurer leur mission de 1er recours (formation, aide à la prise en charge).
➢ Identifier les professionnels pouvant assurer le 2ème recours (« états des lieux »), leur proposer des formations.
➢ Compléter l’offre de proximité lorsque nécessaire (mettre en place des équipes mobiles de 2ème recours).
➢ Conforter les Centres Spécialisés de l’Obésité (CSO) pédiatriques dans les missions de 3ème recours en lien étroit avec les autres acteurs dont les établissements Soins de Suite et de Réadaptation (SSR).

Le Plan National Santé Environnement 2015 – 2019

Le troisième Plan National Santé Environnement (PNSE) a pour ambition d’établir une feuille de route gouvernementale pour réduire l’impact des altérations de notreenvironnement sur notre santé. Le PNSE a fixé des objectifs précis et quantifiés, tanten matière de consommation alimentaire que d’activité physique. L’obésité et lesmaladies métaboliques sont l’exemple même des situations résultant d’interactions entre déterminants biologiques, comportementaux et environnementaux. Au-delà descomportements individuels (comportement alimentaire, inactivité physique), le rôle de l’environnement paraît majeur : modes de vie au sens large, transports, trajectoires sociales, contaminants, offres et arbitrages économiques… Les stratégies préventiveset thérapeutiques, longtemps basées sur les messages de santé, ont atteint leurslimites, notamment du fait d’une pression environnementale favorisant l’obésitépersistante. Les recommandations individuelles doivent être complétées par des stratégies collectives portant sur l’environnement. (36)

Le Centre Spécialisé Obésité

Dans le cadre du plan Obésité 2010-2013 et du PNNS 3, 37 Centres Spécialisés de l’Obésité (CSO) ont été créés via les Agences Régionales de Santé (ARS). Au sein de ces centres, il existe 5 centres intégrés de recours supra régional et/ou national. Cesderniers ont la capacité d’effectuer des diagnostics et traitements très spécialisés (par exemple dans le cadre de maladies rares) et sont engagés dans la recherche, la formation, l’enseignement et l’innovation.
La région PACA compte deux Centres Spécialisés de l’Obésité : le CSO PACA Ouest sur Marseille et le CSO PACA Est sur Nice.
La caractéristique principale de ces centres est qu’ils ont tous, les compétences pluridisciplinaires pour prendre en charge les patients obèses et surtout les plus sévères.
A l’APHM (Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille), il y a donc plusieurs services de nutrition, des chirurgiens qui prennent en charge la chirurgie bariatrique, des anesthésistes et réanimateurs confirmés dans le domaine, des diététiciennes et infirmières formées à l’éducation thérapeutique, des psychologues et des psychiatres, des kinésithérapeutes et éducateurs sportifs. Ils collaborent étroitement avec des spécialités clés (endocrinologie, pneumologie, sommeil, cardiologie, hépatogastroentérologie).
Ces centres disposent des équipements adaptés requis pour l’accueil de ces cas les plus difficiles en médecine et en chirurgie.

Présentation du territoire d’Arles

Le territoire des Bouches-du-Rhône peut être divisé en cinq grands ensembles :
• L’agglomération marseillaise
• Le pays d’Aix
• Le pourtour de l’Etang de Berre
• Les Alpilles
• La Camargue et la Crau.
Nous nous intéressons dans cette thèse plus particulièrement aux territoires des Alpilles et de la Camargue.
Le territoire des Alpilles, rural et peu peuplé, présente un environnement préservé et de qualité qui lui confère une certaine attractivité résidentielle.
Il occupe une localisation stratégique, au carrefour des villes de Nîmes, d’Arles et d’Avignon.
Intégrant en son sein un Parc Naturel Régional, ce territoire a une économie baséesur l’agriculture (vignobles, oliviers) et le tourisme, regroupant ainsi le tiers des visites touristiques du département.
Tarascon, Châteaurenard et Saint-Rémy-de-Provence en constituent les communesprincipales. (37)
Le territoire de la Camargue et de la Crau, situé à l’ouest du département, est vaste et peu peuplé.
Il comporte le Parc Naturel Régional de Camargue, grande étendue de marais et d’étangs situé entre Arles, Le Grau-du-Roi et Fos sur-Mer, et la plaine de la Crau. Par son patrimoine naturel et culturel important, ce territoire bénéficie d’une attractivitétouristique élevée. (37)
L’arrondissement d’Arles comprend 29 communes, sectorisé en 4 sites principaux dans le cadre de la Protection Maternelle et Infantile :
• Arles, Saintes-Maries-de-la-Mer, Saint-Martin-de-Crau, Fontvieille, Maussaneles-Alpilles, Paradou, Les Baux-de-Provence
• Tarascon
• Châteaurenard, Graveson, Rognonas, Noves, Eyragues, Verquières, Cabannes, Saint-Andiol
• Saint-Rémy-de-Provence, Barbentane, Boulbon, Saint-Pierre-deMézoargues, Maillane, Mas-Blanc des-Alpilles, Saint-Étienne-du-Grès, Eygalières, Mouriès, Aureille, Plan-d’Orgon, Mollégès, Orgon.
En 2014, 17,5 % des habitants de Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), soit environ 870 000 personnes, vivent sous le seuil de pauvreté, c’est-à-dire avec moins de 1 008 euros par mois et par unité de consommation. C’est nettement supérieur au niveau national, où le taux de pauvreté s’établit à 14,7 %.Provence-Alpes-Côte d’Azur est la 3ème région la plus touchée par la pauvreté, aprèsles Hauts-de-France et la Corse.
Comme partout en Métropole, la pauvreté s’accroit avec la concentration urbaine.
Dans les 10 grandes aires urbaines de la région comprenant une couronne, la pauvreté est plus élevée dans le pôle urbain que dans la couronne et plus élevée dans la ville centre que dans les pôles urbains.
Le 3ème arrondissement de Marseille est le plus pauvre de France métropolitaine (51,3 % des habitants vivent sous le seuil de pauvreté) et cinq arrondissements (1er, 2ème, 3ème, 14ème et 15ème) figurent parmi les communes ou arrondissementsmunicipaux les plus pauvres de France métropolitaine.
Les inégalités sociales sont très marquées dans les Bouches-du-Rhône : le niveau de vie des plus modestes y est très faible et les revenus des plus aisés y sont supérieurs à la moyenne régionale.
Les écarts de revenu sont particulièrement marqués dans la commune de Marseille mais ils sont également importants à Aix-en-Provence, Tarascon ou Arles.
Le taux de chômage de la zone d’emploi d’Arles est le plus élevé des zones d’emploi de PACA et les centres anciens d’Arles et Tarascon concentrent des poches de grande précarité.
A partir des données de l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques), j’ai comparé dans mon secteur les villes avec une population d’environ 10 000 habitants. (38)
Dans plusieurs villes de notre territoire, des actions au niveau de la restauration scolaire sont déjà menées.
A Saint-Rémy-de-Provence, les restaurants scolaires des écoles publiques détiennent le niveau 2 de la certification Ecocert depuis l’été 2018. Ce label est obtenu pour desrepas intégralement faits maison, comportant une grande proportion de produits frais, issus de l’agriculture biologique et/ou locaux. La ville a pour objectif d’atteindre le niveau maximum (niveau 3) de la certification en 2019, dans les 4 restaurants scolaires et également à la crèche municipale.
A Châteaurenard, depuis 2018, les écoles maternelles se sont engagées à sensibiliser les enfants au gaspillage alimentaire. Chaque jour, 150 000 tonnes d’aliments sontgaspillées dans les écoles de l’Hexagone et 30 à 40 % des aliments traités en cantinescolaire finissent à la poubelle.
Afin de dresser un état des lieux du gaspillage dans les écoles de la commune, une pesée des restes de repas est réalisée. La pesée est faite par les enfants et leur permet de réaliser l’ampleur du gaspillage. Le bilan permettra à l’ensemble des acteurs d’envisager plusieurs pistes d’action pour réduire les déchets, sensibiliser les enfants et améliorer la qualité des repas.
A Saint-Martin-de-Crau, depuis 2013, la commune adhère au programme « Vivons en Forme » dont l’objectif principal est de lutter contre l’obésité infantile à travers de nombreuses actions de sensibilisation sur des thématiques diverses. Pour piloter ce projet au sein de la commune, la municipalité a recruté une diététicienne-nutritionniste diplômée d’Etat. A la mi-octobre, la municipalité organise la Semaine du Goût en partenariat avec de nombreux commerçants, artisans et restaurateurs. Enfin, depuis 2007, un ou deux fruits par jour sont distribués à tous les écoliers des classes maternelles et élémentaires scolarisés sur la commune. Initialement, cette opération était entièrement prise en charge par la municipalité. Depuis septembre 2009, cette distribution s’établit dans le cadre de l’opération européenne « Un fruit pour la récré », qui prévoit par ailleurs des actions pédagogiques spécifiques, avec des animations dans les écoles et auprès des parents.